quarta-feira, abril 18, 2012

Papiloma vírus humano (HPV): considerações gerais e bucais

Autor:

* Prof. Caetano Baptista Neto 


Palestra sobre HPV - Sesc Ipiranga – Aspectos bucais

Introdução

Achei interessante abordar este assunto nesta coluna por várias razões, entre elas destaco o grande foco que as mídias estão dando nas campanhas de prevenção do câncer no colo do útero, pois já está demonstrada a relação entre essas patologias com o Vírus do Papiloma Humano (HPV). Cito também o aumento dos casos de câncer de boca associados com HPV, bem como incremento dos papilomas bucais (nesses casos são neoplasias benignas). Defendo uma campanha de prevenção do câncer de boca e do papiloma, pois praticamente o mesmo papiloma que acomete as mucosas genitais pode infectar as mucosas bucais, permitindo a instalação de neoplasia maligna na região intrabucal. Trata-se de um assunto delicado que requer estudo do comportamento humano, fazendo com que possa ser discutida livremente, sem tabus, sobre a forma de contágio principal e conduta sexual preventiva. Por fim, acho oportuno trazer para essa coluna esse tema, o qual ministrei várias palestras no Sesc Ipiranga gratuitamente para o público, mostrando a relação entre HPV e a boca. O Papiloma Vírus Humano é uma doença viral que acomete o paciente, podendo evoluir para um tumor benigno. Outra parcela dos contaminados não desenvolve a neoplasia, tornando a infecção subclínica, ou seja, sem sintomatologia significativa.
A infecção do vírus pode ocorrer nas células da pele e mucosas, como a genital, bucal e anal.
Uma vez inoculado, o HPV pode levar à formação de uma pápula (aumento tecidual celular), vulgarmente conhecida como  desapareça.
Tratando-se de dados estatísticos, podemos afirmar que são incipientes, pois faltam mais estudos mostrando os casos por estados, cidades e etc. O perfil recai nos pacientes entre 20 e 40 anos de idade, com vida sexual ativa e desprotegida. Em 2010, no Icesp (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo), dos aproximadamente 96 casos das neoplasias malignas em orofaringe, 60% apresentaram o HPV.
Existem mais de 100 tipos de HPV, dentre esses encontram-se os com potencial carcinogênico
(podem se transformar em câncer) e os que podem progredir para tumores benignos (papilomas).
Os que apresentam risco na cavidade bucal são os tipos 16 e 18, os quais são encontrados com certa frequência nos papilomas orais. Veja a tabela abaixo:
 
HPV sem potencial para malignidade
HPV com potencial para malignidade
HPV tipos: 1, 2, 3, 6, 11, 42, 43 e 44
HPV tipos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68



Evolução da Doença

A partir do contágio onde o paciente entra em contato com o vírus o curso da doença pode ter duas opções. A primeira o vírus pode ficar incubado e ocasionar uma infecção transitória, na qual não há sintoma e a lesão não aparece. Neste caso o vírus é debelado pelo sistema imunológico e cessa a infecção. Em contra partida o pode levar a uma infecção permanente, nesta o vírus após o período de incubação faz surgir uma lesão papiloma (verruga) que pode ter dois rumos, ou permanece benigna ou pode se tornar maligna.
O período incubação pode ser de 2 semanas a 8 meses, embora existam relatos na literatura de anos.


Formas de contágio



Sexual
A forma de contágio mais importante é de longe a via sexual. O vírus pode passar de uma pessoa que esteja com lesão – papiloma – para a mucosa da outra. O contato íntimo e ainda com atrito aumenta sobremaneira a inoculação do HPV. Pode ocorrer entre o pênis (com o papiloma) e a vagina ou vice-versa. Como também vagina (com papiloma) e língua do parceiro; entre língua e ânus, lábios (com lesão) para outra região e assim sucessivamente até onde sua imaginação permitir. Mas sempre uma das partes tem que estar com o vírus incubado ou com lesão (papiloma) para promover a infecção. Em muitos casos a pessoa pode estar com o vírus nas células da mucosa, mas não desenvolveu a verruga (papiloma) e ainda assim contaminar o parceiro.

Auto-inoculação
Esta é outra possibilidade, onde o indivíduo contaminado, em geral com o papiloma, se auto-contaminar. Caso fique manipulando sua própria lesão ou coçando pode inocular em outra região de seu próprio corpo.
Objetos contaminados
É de extrema importância que os objetos pessoais como as roupas íntimas sejam individuais e não compartilhadas, como calcinhas e cuecas, escova de dente, batons, entre outros. Outro cuidado é com assentos de banheiro público.
Parto
Outra possibilidade é a contaminação no parto, caso a mãe tenha um papiloma na região genital pode passar o vírus para o bebê, se bem que com exames pré-natais acaba sendo bastante raro.


Na foto abaixo o paciente apresentou essas verrugas em dedos e mãos, esses tipos de HPV que acometem a pele são 1 e 2, não representam risco, entretanto o paciente foi vítima de auto-contágio, o mesmo relatou ficar manipulando a lesão e roer unhas, frente ao exame físico observou-se lesão na entrada da narina direita e intrabucal foi percebida a lesão em mucosa labial inferior se iniciando.


Prevenção

Tendo como base o conhecimento das formas de contágio, fica mais fácil de entender sobre a prevenção.
Em relação ao sexo, fica claro que a melhor forma de prevenir o contágio é o uso de preservativos, masculino ou feminino. A barreira física é eficaz para evitar o contato com o órgão afetado. Até aqui boa parte das pessoas concordam, o problema é adotar este método para aqueles que habitualmente não utilizam e, de repente, solicita ao seu parceiro que utilize ou o informa que irá utilizar. Isso no mínimo causará uma dúvida em uma das partes: - “será que está me traindo? Nunca fez questão de usar e agora mudou de idéia?...” Esses questionamentos esbarram no que mencionei acima, é um tema sobre comportamento humano, sim difícil de solucionar sem que o casal já tenha conversado bastante sobre o assunto e tenham conquistado maturidade na relação para saber que quem cuida da sua saúde é você mesmo! Não delegue sua vida ou saúde para ninguém, tenha um ou uma companheira que te queira bem. A idéia não é polemizar, mas esses assuntos têm que ser discutidos entre o casal.
Sobre a auto-inoculação o paciente tem que se policiar e evitar manipular, brincar ou coçar a lesão. É uma questão de autocontrole e disciplina, entretanto, sugiro que remova cirurgicamente a lesão quando possível com um profissional.
A respeito dos objetos contaminados, fica claro que até uma toalha de banho pode ser o agente vetor que irá ser esfregado no corpo da pessoa acometida e também o será no corpo do outro, evite, portanto, o uso compartilhado desses objetos, mesmo que a chance seja remota.
As vacinas vêm sendo usadas para prevenir 4 tipos de HPVs. Aqui no Brasil são ministradas apenas para as mulheres, embora haja estudos para homens não aprovados ainda, com custo elevado, cerca de R$900,00 a dose. Ainda não está disponível aplicações gratuitas na rede publica.

HPV na cavidade bucal

Abaixo temos outra manifestação clínica do papiloma no pilar amidaliano anterior esquerdo, próximo à úvula. Ocorre de crescimento lento, indolor em um paciente com cerca de 67 anos e com história de carcinoma espinocelular em laringe. Note o formato globoso deste nódulo de aproximadamente 2 cm de diâmetro, de base pediculada, com superfície brilhante e papilomatosa (múltiplas projeções).
Para os papilomas em boca recomendo a remoção cirúrgica com envio para anatomopatológico para confirmar o diagnóstico. Em muitos casos os tipos de HPV envolvidos são o tipo 16 e 18, com risco para transformação maligna.

Tratamentos

A escolha é feita pelo profissional tendo como base as características clínicas da lesão, o local acometido, condições gerais de saúde do individuo, e os efeitos colaterais. Qualquer tipo pode ocorrer recidiva da lesão, um mais que o outro, não há um método infalível.

Cirúrgico

Este tratamento é o de primeira eleição nos casos de papiloma em boca, pois como já vimos os tipos mais comuns e que tem potencial de malignização são os do tipo HPV 16 E 18. Nestes casos faz-se a exérese com anatomopatológico.

Crioterapia

A aplicação do nitrogênio líquido pode ser instituída com intuito de congelar a lesão, caso seja de pequena dimensão e favorece a hemostasia e pós-operatório.

Medicamentos

Há medicamentos que atuam topicamente que são ceratinolíticos, fácil de usar pelos pacientes e não são sintomáticos.
Outros medicamentos de uso sistêmico podem ser associados para melhorar e estimular o sistema imunológico do acometido.

Vacinas

Podem ser utilizadas como prevenção ou terapêutica, atuam inibindo a replicação viral, principalmente, e ativa o sistema imunológico.

Conclusão

Acredito também na prevenção bucal dos papilomas, defendo campanhas de prevenção através de orientações ao público em eventos informativos, datas comemorativas sobre o tema, exame bucal, bem como coleta de citologia esfoliativa (oncótica / papanicolaou). Fica uma sugestão aos docentes e colegas da estomatologia para incentivar campanhas junto à população, às instituições de ensino, prefeituras, hospitais para que o diagnóstico seja precoce e o tratamento menos dispendioso, preservando o dinheiro público e, acima de tudo, o bem estar do paciente.

Artigo Publicado na Revista "Full Dentistry in Science - Vol 3, número 10, 2012".

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