sábado, outubro 06, 2012

Avaliação geral do paciente - Pressão Arterial e Pulso


Avaliação geral do paciente em Odontologia – parte II:
pulso e pressão arterial

Artigo Publicado na revista: Full Dentistry in Science – Vol. 3, n.12 - (Jul/Ago/Set. 2012)






Artigo Publicado na revista: Full Dentistry in Science – Vol. 3, n.12 - (Jul/Ago/Set. 2012)

domingo, julho 22, 2012

Exame físico geral em odontologia - parte 1

Confira o artigo que publiquei em pdf sobre: Avaliação geral do paciente em odontologia no link:http://db.tt/coLlZQMe

Publicado na revista "Full Dentistry in Science", vol 3, n° 11, 2012, pag: 372-376
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quarta-feira, abril 18, 2012

Papiloma vírus humano (HPV): considerações gerais e bucais

Autor:

* Prof. Caetano Baptista Neto 


Palestra sobre HPV - Sesc Ipiranga – Aspectos bucais

Introdução

Achei interessante abordar este assunto nesta coluna por várias razões, entre elas destaco o grande foco que as mídias estão dando nas campanhas de prevenção do câncer no colo do útero, pois já está demonstrada a relação entre essas patologias com o Vírus do Papiloma Humano (HPV). Cito também o aumento dos casos de câncer de boca associados com HPV, bem como incremento dos papilomas bucais (nesses casos são neoplasias benignas). Defendo uma campanha de prevenção do câncer de boca e do papiloma, pois praticamente o mesmo papiloma que acomete as mucosas genitais pode infectar as mucosas bucais, permitindo a instalação de neoplasia maligna na região intrabucal. Trata-se de um assunto delicado que requer estudo do comportamento humano, fazendo com que possa ser discutida livremente, sem tabus, sobre a forma de contágio principal e conduta sexual preventiva. Por fim, acho oportuno trazer para essa coluna esse tema, o qual ministrei várias palestras no Sesc Ipiranga gratuitamente para o público, mostrando a relação entre HPV e a boca. O Papiloma Vírus Humano é uma doença viral que acomete o paciente, podendo evoluir para um tumor benigno. Outra parcela dos contaminados não desenvolve a neoplasia, tornando a infecção subclínica, ou seja, sem sintomatologia significativa.
A infecção do vírus pode ocorrer nas células da pele e mucosas, como a genital, bucal e anal.
Uma vez inoculado, o HPV pode levar à formação de uma pápula (aumento tecidual celular), vulgarmente conhecida como  desapareça.
Tratando-se de dados estatísticos, podemos afirmar que são incipientes, pois faltam mais estudos mostrando os casos por estados, cidades e etc. O perfil recai nos pacientes entre 20 e 40 anos de idade, com vida sexual ativa e desprotegida. Em 2010, no Icesp (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo), dos aproximadamente 96 casos das neoplasias malignas em orofaringe, 60% apresentaram o HPV.
Existem mais de 100 tipos de HPV, dentre esses encontram-se os com potencial carcinogênico
(podem se transformar em câncer) e os que podem progredir para tumores benignos (papilomas).
Os que apresentam risco na cavidade bucal são os tipos 16 e 18, os quais são encontrados com certa frequência nos papilomas orais. Veja a tabela abaixo:
 
HPV sem potencial para malignidade
HPV com potencial para malignidade
HPV tipos: 1, 2, 3, 6, 11, 42, 43 e 44
HPV tipos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68



Evolução da Doença

A partir do contágio onde o paciente entra em contato com o vírus o curso da doença pode ter duas opções. A primeira o vírus pode ficar incubado e ocasionar uma infecção transitória, na qual não há sintoma e a lesão não aparece. Neste caso o vírus é debelado pelo sistema imunológico e cessa a infecção. Em contra partida o pode levar a uma infecção permanente, nesta o vírus após o período de incubação faz surgir uma lesão papiloma (verruga) que pode ter dois rumos, ou permanece benigna ou pode se tornar maligna.
O período incubação pode ser de 2 semanas a 8 meses, embora existam relatos na literatura de anos.


Formas de contágio



Sexual
A forma de contágio mais importante é de longe a via sexual. O vírus pode passar de uma pessoa que esteja com lesão – papiloma – para a mucosa da outra. O contato íntimo e ainda com atrito aumenta sobremaneira a inoculação do HPV. Pode ocorrer entre o pênis (com o papiloma) e a vagina ou vice-versa. Como também vagina (com papiloma) e língua do parceiro; entre língua e ânus, lábios (com lesão) para outra região e assim sucessivamente até onde sua imaginação permitir. Mas sempre uma das partes tem que estar com o vírus incubado ou com lesão (papiloma) para promover a infecção. Em muitos casos a pessoa pode estar com o vírus nas células da mucosa, mas não desenvolveu a verruga (papiloma) e ainda assim contaminar o parceiro.

Auto-inoculação
Esta é outra possibilidade, onde o indivíduo contaminado, em geral com o papiloma, se auto-contaminar. Caso fique manipulando sua própria lesão ou coçando pode inocular em outra região de seu próprio corpo.
Objetos contaminados
É de extrema importância que os objetos pessoais como as roupas íntimas sejam individuais e não compartilhadas, como calcinhas e cuecas, escova de dente, batons, entre outros. Outro cuidado é com assentos de banheiro público.
Parto
Outra possibilidade é a contaminação no parto, caso a mãe tenha um papiloma na região genital pode passar o vírus para o bebê, se bem que com exames pré-natais acaba sendo bastante raro.


Na foto abaixo o paciente apresentou essas verrugas em dedos e mãos, esses tipos de HPV que acometem a pele são 1 e 2, não representam risco, entretanto o paciente foi vítima de auto-contágio, o mesmo relatou ficar manipulando a lesão e roer unhas, frente ao exame físico observou-se lesão na entrada da narina direita e intrabucal foi percebida a lesão em mucosa labial inferior se iniciando.


Prevenção

Tendo como base o conhecimento das formas de contágio, fica mais fácil de entender sobre a prevenção.
Em relação ao sexo, fica claro que a melhor forma de prevenir o contágio é o uso de preservativos, masculino ou feminino. A barreira física é eficaz para evitar o contato com o órgão afetado. Até aqui boa parte das pessoas concordam, o problema é adotar este método para aqueles que habitualmente não utilizam e, de repente, solicita ao seu parceiro que utilize ou o informa que irá utilizar. Isso no mínimo causará uma dúvida em uma das partes: - “será que está me traindo? Nunca fez questão de usar e agora mudou de idéia?...” Esses questionamentos esbarram no que mencionei acima, é um tema sobre comportamento humano, sim difícil de solucionar sem que o casal já tenha conversado bastante sobre o assunto e tenham conquistado maturidade na relação para saber que quem cuida da sua saúde é você mesmo! Não delegue sua vida ou saúde para ninguém, tenha um ou uma companheira que te queira bem. A idéia não é polemizar, mas esses assuntos têm que ser discutidos entre o casal.
Sobre a auto-inoculação o paciente tem que se policiar e evitar manipular, brincar ou coçar a lesão. É uma questão de autocontrole e disciplina, entretanto, sugiro que remova cirurgicamente a lesão quando possível com um profissional.
A respeito dos objetos contaminados, fica claro que até uma toalha de banho pode ser o agente vetor que irá ser esfregado no corpo da pessoa acometida e também o será no corpo do outro, evite, portanto, o uso compartilhado desses objetos, mesmo que a chance seja remota.
As vacinas vêm sendo usadas para prevenir 4 tipos de HPVs. Aqui no Brasil são ministradas apenas para as mulheres, embora haja estudos para homens não aprovados ainda, com custo elevado, cerca de R$900,00 a dose. Ainda não está disponível aplicações gratuitas na rede publica.

HPV na cavidade bucal

Abaixo temos outra manifestação clínica do papiloma no pilar amidaliano anterior esquerdo, próximo à úvula. Ocorre de crescimento lento, indolor em um paciente com cerca de 67 anos e com história de carcinoma espinocelular em laringe. Note o formato globoso deste nódulo de aproximadamente 2 cm de diâmetro, de base pediculada, com superfície brilhante e papilomatosa (múltiplas projeções).
Para os papilomas em boca recomendo a remoção cirúrgica com envio para anatomopatológico para confirmar o diagnóstico. Em muitos casos os tipos de HPV envolvidos são o tipo 16 e 18, com risco para transformação maligna.

Tratamentos

A escolha é feita pelo profissional tendo como base as características clínicas da lesão, o local acometido, condições gerais de saúde do individuo, e os efeitos colaterais. Qualquer tipo pode ocorrer recidiva da lesão, um mais que o outro, não há um método infalível.

Cirúrgico

Este tratamento é o de primeira eleição nos casos de papiloma em boca, pois como já vimos os tipos mais comuns e que tem potencial de malignização são os do tipo HPV 16 E 18. Nestes casos faz-se a exérese com anatomopatológico.

Crioterapia

A aplicação do nitrogênio líquido pode ser instituída com intuito de congelar a lesão, caso seja de pequena dimensão e favorece a hemostasia e pós-operatório.

Medicamentos

Há medicamentos que atuam topicamente que são ceratinolíticos, fácil de usar pelos pacientes e não são sintomáticos.
Outros medicamentos de uso sistêmico podem ser associados para melhorar e estimular o sistema imunológico do acometido.

Vacinas

Podem ser utilizadas como prevenção ou terapêutica, atuam inibindo a replicação viral, principalmente, e ativa o sistema imunológico.

Conclusão

Acredito também na prevenção bucal dos papilomas, defendo campanhas de prevenção através de orientações ao público em eventos informativos, datas comemorativas sobre o tema, exame bucal, bem como coleta de citologia esfoliativa (oncótica / papanicolaou). Fica uma sugestão aos docentes e colegas da estomatologia para incentivar campanhas junto à população, às instituições de ensino, prefeituras, hospitais para que o diagnóstico seja precoce e o tratamento menos dispendioso, preservando o dinheiro público e, acima de tudo, o bem estar do paciente.

Artigo Publicado na Revista "Full Dentistry in Science - Vol 3, número 10, 2012".

domingo, outubro 16, 2011

Alterações da Normalidade ou Doença?

Por Prof. Caetano Baptista Neto
Aterações da Normalidade ou Doença?

ARTIGO PUBLICADO NA REVISTA FULL DENTISTRY IN SCIENCE:  FULL DENT. SCI. 2011; 2(8): 459-461


ARTIGO PUBLICADO NA REVISTA FULL DENTISTRY IN SCIENCE:  FULL DENT. SCI. 2011; 2(8): 459-461

sexta-feira, junho 17, 2011

Carcinoma Espinocelular (CEC) em ventre de lingua Versus Úlcera Traumática

PUBLICADO NA REVISTA "Espelho Clínico - APCD de São Caetano Do Sul", Ano IX - nº 59 - Dez/2006.

Autores:

Prof. Caetano Baptista Neto
Prof. Haroldo Arid Soares

RESUMO

O presente artigo científico traz um relato de uma lesão clinicamente semelhante à úlcera traumática crônica em ventre de língua. Outros profissionais acreditaram que a etiologia era um trauma, por conseguinte, instituíram medicação tópica para alívio do problema, porém sem êxito e retardando o diagnóstico de uma lesão maligna.

UNITERMOS: Câncer bucal; carcinoma espinocelular; carcinoma epidermóide; carcinoma de células escamosas; neoplasia maligna

INTRODUÇÃO


A manifestação clínica mais comum do carcinoma espinocelular (CEC) de língua é através de uma úlcera de bordas elevadas, única, indolor, base endurecida com permeio esbranquiçado ou necrótico, podendo ser exofítica, irregular, fétida – em casos mais avançados – e geralmente localizada em borda lateral posterior da língua. Já a úlcera traumática geralmente apresenta dor, quando aguda, pois há os sinais flogísticos, como dor, calor, edema e eritema no local traumatizado. Entretanto, na úlcera crônica, ou seja, àquela instalada por um longo período, possui um agente agressor (trauma) persistente e pode não esboçar sintoma, tornando-a silenciosa e, em muitas vezes, sem o halo eritematoso ao seu redor. Tal particularidade faz com que haja semelhança com o CEC, pois apresenta sintomatologia branda ou silenciosa e longa duração.


REVISÃO DA LITERATURA & DISCUSSÃO

O CEC é o tipo histológico da neoplasia maligna mais comum que acomete a cavidade bucal (90% a 95%) e a ocorrência na língua varia de 25% a 40% (Regezi & Sciubba, 2000).
 Sua etiologia depende dos fatores de risco (fumo; álcool e principalmente associação de ambas; vírus: HPV / HHV 8 / Epstein-Barr; carência de ferro e vitamina A; raios ultravioleta; etnia; agentes químicos profissionais; imunodeficiência; pré-disposição genética, entre outros (Soares, 2005).  No presente artigo pudemos reconhecer o tabagismo como o fator de maior destaque, embora o paciente não soubesse relatar há quanto tempo tinha o vício, acredita que faz uso do tabaco há anos. Já o etilismo não foi um fator significativo, pois a prática era esporádica e à base de fermentados, aos finais de semana somente.
É importante quando se há suspeita de lesão maligna a busca de dados para o estadiamento clínico do câncer bucal. O sistema TNM, onde T refere-se à extensão ou dimensão do neoplasma (tumor), N é a disseminação regional via linfática (linfonodos envolvidos) e M representa as metástases à distância. Tanto o tamanho da lesão primária (T) quanto os linfonodos regionais (N – cabeça e pescoço) são notados e avaliados no exame físico regional extrabucal, já as metástases (M) dependem muitas vezes de exames complementares para sua determinação, pois podem ser encontradas em pulmões ou outros órgãos que fogem da competência do odontólogo (Parise Jr, 2000).
A respeito dos linfonodos é importante salientar que suas características clínicas são importantes para diferenciar um linfonodo inflamatório ou hipertrófico de um linfonodo tumoral. As principais características que os diferem versam sobre os aspectos sintomáticos, quando palpados, mobilidade e textura. Nos linfonodos inflamatórios, geralmente há dor na manipulação dos mesmos, o que não acontece nos tumorais. A mobilidade acontece nos hipertróficos e inflamatórios, já os tumorais tendem a ser fixos ou movimentam-se em bloco quando se rompe o nodo e transgride para regiões contíguas, tornando-os enraizados. Quanto à textura os hipertróficos e inflamatórios são lisos, já o linfonodo metastático pode ser liso ou rugoso, dependendo da fase em que se encontra. No início as chances para metástases são remotas, já com o atraso no diagnóstico, a probabilidade aumenta consideravelmente (Neville et al, 1998; Sonis, Fazio & Fang, 1996).
Para Costa et al (2002) a gradação histológica de malignidade apresenta correlação com o sistema TNM. O grau histológico é outro dado importante para avaliar o prognóstico da enfermidade, tal sistema foi desenvolvido por Wahi (1971), a saber:
GRAU histológico
Características histológicas
1
Numerosas pérolas córneas, importante ceratinização celular com pontes intercelulares, menos de 2 mitoses por campo histológico, raras mitoses atípicas e escassas células gigantes multinucleadas, pleomorfismo celular e nuclear reduzido
2
Pérolas córneas escassas / ausentes, ceratinização celular com pontes intercelulares aparentes, 2-4 mitoses por campo histológico, algumas mitoses atípicas e escassas células gigantes multinucleadas, moderado pleomorfismo celular e nuclear
3
Pérolas córneas raras / ausentes, ceratinização celular e pontes intercelulares quase inexistentes, mais de 4 mitoses por campo histológico, freqüentes mitoses atípicas e freqüentes células gigantes multinucleadas, pronunciado pleomorfismo celular e nuclear

O exame complementar largamente utilizado para diagnóstico de neoplasias malignas é a biópsia incisional, pois é somente através dela que se pode ter idéia exata de qual tipo histológico do câncer, bem como o grau de malignidade, conforme Sonis, Fazio & Fang (1996).

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, P.C.R., 46 anos de idade, tabagista há vários anos, leucoderma, compareceu à clínica de Especialização da Unimes tendo como queixa principal e duração “ferida na língua há cerca de semanas”. Na história da doença atual (HDA) relatou ter utilizado a automedicação com produto indicado pelo “farmacêutico” (Omcilon A em Ora base), o que nós acreditamos em se tratar de um balconista e não um farmacêutico, pois o Conselho Regional de Farmácia (CRF) é claro em coibir ações que transcendem a área farmacêutica. O medicamento foi aplicado por vários dias sem surtir efeito algum. Após passar por alguns colegas foi dado ao paciente o diagnóstico de úlcera traumática, entretanto, o referido ficou sem tratamento para a lesão, quando então, procurou o serviço de Estomatologia da Unimes.
No exame físico extrabucal foi encontrado um linfonodo na cadeia linfática submandibular direita medindo aproximadamente 0,5 cm de diâmetro, liso, fixo e indolor. Já na cadeia linfática cervical anterior outro linfonodo foi encontrado com as mesmas características clínicas descritas.
No exame físico regional intrabucal foi constatada uma úlcera indolor à palpação em ventre de língua no terço médio do lado direito, fétida, sem sinais flogísticos, de formato alongado e irregular, profunda e com base levemente endurecida.. As bordas estavam elevadas e com consistência fibrótica. (FOTOS 1 e 2).

 










Foto 1 Úlcera com bordas elevadas e irregular em ventre de lingua 











Foto 2 – Vista próxima e verificando a profunidade

Em um primeiro momento observamos que a úlcera estava próxima a região dos pré-molares inferiores direito, o que poderia ser uma possível causa se a lesão fosse traumática. Devido ao resultado insignificante da utilização prévia do acetonido de triancinolona (Omcilon A em Ora base) e às características clínicas da úlcera, optamos pela realização da biópsia incisional entre a borda lateral clinicamente normal, a borda alterada e o fundo da úlcera. Durante o procedimento observamos que as bordas estavam friáveis, se fragmentando na manipulação e sutura dos tecidos.
O laudo do patologista confirmou a suspeita clínica, carcinoma epidermóide grau II. O paciente foi prontamente encaminhado ao serviço de cabeça e pescoço para tratamento da enfermidade.

CONCLUSÕES

·         Em se tratando de doenças onde o carcinoma epidermóide é uma entre outras hipóteses de diagnóstico, a biópsia incisional é indicada, pois a lesão pode mimetizar uma úlcera traumática crônica ou vice-versa.

·         Úlcera que não cicatrizou em até 15 dias, deve se ter  uma hipótese reservada para o carcinoma epidermóide, o que indica o procedimento acima descrito.


REFERÊNCIAS

1.      Costa ALL, Pereira JC, Nunes AAF, Arruda MLS. Correlação entre a classificação TNM, gradação histológica e localização anatômica em carcinoma epidermóide oral. Pesqui Odontol Brás, v 16; n. 3, São Paulo Jul/set 2002.
2.      Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral & Maxilofacial. Ed. Guanabara Koogan, 1998.
3.      Parise Júnior, O. Câncer de boca: aspectos básicos e terapêuticos. Ed. Sarvier, 2000.
4.      Regezi JA, Sciubba JJ. Patologia Bucal: Correlações clínicopatológicas. Ed. Guanabara Koogan, 3ª edição, 2000.
5.      Soares, HA. Manual de câncer bucal. Conselho Regional de Odontologia do Estado de São Paulo (CROSP). 1 Edição, 2005.
6.      Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Princípios e prática de medicina oral. Ed Guanabara Koogan, 2ª ed, 1996.
7.      Wahi PM. Tipos histológicos de tumores orales Y orofaringeos. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1971.