EXAME CLÍNICO: Anamnese

Autor:

Caetano Baptista Neto
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O exame clínico do paciente consiste na obtenção de dados que contribuem para o diagnóstico e conduta clíncia de uma doença, tanto para a medicina quanto para as afecções de caráter odontológico. A semiologia é uma disciplina que busca os sinais e sintomas de enfermidades que possam acometer um indivíduo, na realidade cada especialidade enfoca com maior profundidade a melhor forma de obter tais dados, embora a semiologia pura possua uma metodologia básica de interesse à todas as especialidades.
Figura 1. Seqüência de Elaboração do Diagnóstico e Conduta ClínicaPara chegarmos ao diagnóstico de uma doença, bem como a conduta clínica adequada, é importante que se siga uma seqüência de eventos clínicos. Recordando as memoráveis aulas de semiologia proferidas pelo Prof. Haroldo Arid Soares, tal seqüência pode ser resumida pelo esquema abaixo (Figura1). Esta seqüência é válida para qualquer doença a ser estudada.


Ex Clínico (Anamnese+Ex Físico) -> Hipótese de Diag -> Ex Compl -> Diagn -> Prog -> Plano de Trat -> Preservação


Todo o processo de diagnóstico e conduta clínica a ser tomada deve respeitar tal seqüência, pois é muito comum o aluno mais afoito se deixar levar pela ansiedade do paciente, quando este mostra os exames realizados, como radiograficos/hematológicos, sem ao menos ter sido examindado. Com isso pulam-se etapas importantes como a anamnese, exame físico e hipóteses de diagnóstico. Como é possível analisar exames sem ter visto previamente o problema (lesão) para que se possa comparar com outras alterações semelhantes à mesma patologia que está acometendo o enfermo? Seriam estes os exames corretos ou ideais para avaliação do problema? Nestes casos deve-se deixar de lado os exames que o pacinete prontamente ofertou e avisá-lo que haverá uma seqüência a ser seguida e no momento oportuno será analisado.

ANAMNESE

A anamnese é o primeiro tópico a ser executado quando nos defrontamos com o paciente. Portanto, deve-se dar a mesma importância para esta etapa quanto é dada para o exame do paciente, pois é neste momento que o profissional interage pela primeira vez com o paciente, é neste instante que se “quebra o gelo”, onde sentimos o nível sócio-cultural, o perfil emocional, permitindo assim uma melhor relação dentista-paciente, onde até o tipo de linguagem a ser adotada é relevantem, bem como se há alteração da fala, seja por distúrbios neurológicos (dislalias) ou articulares (disartrias). É através dela que obteremos as informações subjetivas necessárias para ficarmos a par da situação médica do paciente, identificação do problema em questão, e nos direcionará na realização da nossa conduta clínica. O termo aná significa trazer de volta e mnesis, memória, portanto, consiste em trazer de volta as lembranças dos fatos pertinentes à queixa do paciente.

Os ítens compreendidos na anamnese basicamente são:

· Identificação do paciente

Importante para o início da relação, onde os pacientes devem ser tratados pelo nome e não pela enfermidade, como: “sabe aquele paciente do abscesso, ou do câncer de língua, etc.” Devemos deixar a entrevista mais personalizada, tornando assim, a relação mais descontraída. Os ítens: sexo, idade, etnia (cor/raça), naturalidade, profissão ou atividade, são relevantes para elencar as doenças que mais afetam tais dados. O endereço do paciente e telefones para contato devem estar precisos e atualizados, pois ocorrem situações onde o paciente abandona o profissional, como acontece nas biópsias, após remover a lesão o paciente não retorna para receber o resultado, ou então existe medo por parte do enfermo para receber o diagnóstico de uma doença malígna, para estes casos é fundamental entrar em contato com familiares para receberem o resultado ou orientações específicas.

· Queixa Principal e Duração

Consiste na descrição do problema em questão, é o motivo da consulta, portanto deve ser objetivo e vir acompanhado de sua duração, horas, dias, meses ou anos. Costuma-se utilizar as palavras do paciente para descrever a queixa (caroço, bolinha, ferida, irritação...) e mesmo que não se lembre da duração, sugerimos alguns períodos de tempo para que ele tenha parâmetros aproximados.

· História da Doença atual (HDA)

Consiste na evolução da enfermidade, como toda história deve ter um começo, meio e fim. Qualquer produto ou medicamento utilizado pelo paciente relacionado com a queixa principal deve ser anotado, bem como sua posologia e possíveis efeitos. Caso o paciente não relate, deve ser indagado sobre como a lesão ou problema começou, discorrendo sobre os sintomas e sinais que por ventura possam ter existido até o momento da consulta e se houve envolvimento de outras regiões relacionadas com o problema.

· Antescedentes Mórbidos

O interesse é avaliar as doenças ocorridas, ou que ainda possua. Tais enfermidades são separadas didaticamente em gerais e as regionais.

Gerais

Costuma-se perguntar desde as doenças da infância (sarampo, varicela, parotidite epidêmica, rubéola, entre outras) até o presente momento da consulta. Todas as doenças referidas deverão ser anotadas para posterior interpretação, como diabetes, hipertensão, cardiopatias, pneumopatias, entre outras. Pode-se adicionar os medicamentos utilizados, bem como suas posologias.

Regionais

Compreendem casos de acometimento do complexo maxilo-madibular ou região de cabeça e pescoço, como: infecções, tumores, traumas, odontopatias, periodontites, gengivites, sangramento espontâneo ou provocado nas gengivas, halitose, motivo de exodontias, etc.

Antescedentes Familiais

Investigação sobre as condições de saúde dos ascendentes (pais / avós) que possam repercutir no paciente, história de câncer na família, diabetes, hipertensão, etc.

Hábitos e Vícios

Hábito é uma ação repetitiva, como escovação dental, uso de fio dental, enxágües, higiene corporal, palitar os dentes, atividades físicas, entre outras. Já o vício é uma ação repetitiva com dano ou prejuízo ao paciente, como o vício do uso do tabaco – tabagismo, álcool – etilismo, onicofagia (roer unha), mordiscar a mucosa jugal, morder objetos (desgaste dental ou trauma em mucosas), etc.

Observações

Este íten é reservado para qualquer informação adicional que não tenha sido abordado anteriormente ou para referir os medicamentos (quando vários) utilizados, ou até informações como uso de anti-concepcionais, suplementos vitamínicos, perfil psicológico do paciente, uso de próteses ou qualquer particularidade com elas, entre outras informações.

Não há uma fórmula definida para a anamnese perfeita a ser utilizada para todas as especialidades, o que há é um roteiro que serve de base para o acadêmico ou iniciante praticar uma seqüência lógica e didática percorrendo os dados mais relevantes que contribuirão para o diagnóstico e que favoreça a conduta clínica. Com o tempo cada profissional fará sua anamnese personalizada, dando enfoque a sua especialidade, aprofundando e direcionando as perguntas de acordo com o problema a ser solucionado.

Publicado: Revista da APCD de São Caetano do Sul - Espelho Clínico - Ano IX, Nº50, p. 10-11, Jun 2005.
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