PUBLICADO NA REVISTA "Espelho Clínico - APCD de São Caetano Do Sul", Ano IX - nº 59 - Dez/2006.
Autores:
Prof. Caetano Baptista Neto
Prof. Haroldo Arid Soares
RESUMO
O presente artigo científico traz um relato de uma lesão clinicamente semelhante à úlcera traumática crônica em ventre de língua. Outros profissionais acreditaram que a etiologia era um trauma, por conseguinte, instituíram medicação tópica para alívio do problema, porém sem êxito e retardando o diagnóstico de uma lesão maligna.
UNITERMOS: Câncer bucal; carcinoma espinocelular; carcinoma epidermóide; carcinoma de células escamosas; neoplasia maligna
INTRODUÇÃO
A manifestação clínica mais comum do carcinoma espinocelular (CEC) de língua é através de uma úlcera de bordas elevadas, única, indolor, base endurecida com permeio esbranquiçado ou necrótico, podendo ser exofítica, irregular, fétida – em casos mais avançados – e geralmente localizada em borda lateral posterior da língua. Já a úlcera traumática geralmente apresenta dor, quando aguda, pois há os sinais flogísticos, como dor, calor, edema e eritema no local traumatizado. Entretanto, na úlcera crônica, ou seja, àquela instalada por um longo período, possui um agente agressor (trauma) persistente e pode não esboçar sintoma, tornando-a silenciosa e, em muitas vezes, sem o halo eritematoso ao seu redor. Tal particularidade faz com que haja semelhança com o CEC, pois apresenta sintomatologia branda ou silenciosa e longa duração.
REVISÃO DA LITERATURA & DISCUSSÃO
O CEC é o tipo histológico da neoplasia maligna mais comum que acomete a cavidade bucal (90% a 95%) e a ocorrência na língua varia de 25% a 40% (Regezi & Sciubba, 2000).
Sua etiologia depende dos fatores de risco (fumo; álcool e principalmente associação de ambas; vírus: HPV / HHV 8 / Epstein-Barr; carência de ferro e vitamina A; raios ultravioleta; etnia; agentes químicos profissionais; imunodeficiência; pré-disposição genética, entre outros (Soares, 2005). No presente artigo pudemos reconhecer o tabagismo como o fator de maior destaque, embora o paciente não soubesse relatar há quanto tempo tinha o vício, acredita que faz uso do tabaco há anos. Já o etilismo não foi um fator significativo, pois a prática era esporádica e à base de fermentados, aos finais de semana somente.
É importante quando se há suspeita de lesão maligna a busca de dados para o estadiamento clínico do câncer bucal. O sistema TNM, onde T refere-se à extensão ou dimensão do neoplasma (tumor), N é a disseminação regional via linfática (linfonodos envolvidos) e M representa as metástases à distância. Tanto o tamanho da lesão primária (T) quanto os linfonodos regionais (N – cabeça e pescoço) são notados e avaliados no exame físico regional extrabucal, já as metástases (M) dependem muitas vezes de exames complementares para sua determinação, pois podem ser encontradas em pulmões ou outros órgãos que fogem da competência do odontólogo (Parise Jr, 2000).
A respeito dos linfonodos é importante salientar que suas características clínicas são importantes para diferenciar um linfonodo inflamatório ou hipertrófico de um linfonodo tumoral. As principais características que os diferem versam sobre os aspectos sintomáticos, quando palpados, mobilidade e textura. Nos linfonodos inflamatórios, geralmente há dor na manipulação dos mesmos, o que não acontece nos tumorais. A mobilidade acontece nos hipertróficos e inflamatórios, já os tumorais tendem a ser fixos ou movimentam-se em bloco quando se rompe o nodo e transgride para regiões contíguas, tornando-os enraizados. Quanto à textura os hipertróficos e inflamatórios são lisos, já o linfonodo metastático pode ser liso ou rugoso, dependendo da fase em que se encontra. No início as chances para metástases são remotas, já com o atraso no diagnóstico, a probabilidade aumenta consideravelmente (Neville et al, 1998; Sonis, Fazio & Fang, 1996).
Para Costa et al (2002) a gradação histológica de malignidade apresenta correlação com o sistema TNM. O grau histológico é outro dado importante para avaliar o prognóstico da enfermidade, tal sistema foi desenvolvido por Wahi (1971), a saber:
GRAU histológico | Características histológicas |
1 | Numerosas pérolas córneas, importante ceratinização celular com pontes intercelulares, menos de 2 mitoses por campo histológico, raras mitoses atípicas e escassas células gigantes multinucleadas, pleomorfismo celular e nuclear reduzido |
2 | Pérolas córneas escassas / ausentes, ceratinização celular com pontes intercelulares aparentes, 2-4 mitoses por campo histológico, algumas mitoses atípicas e escassas células gigantes multinucleadas, moderado pleomorfismo celular e nuclear |
3 | Pérolas córneas raras / ausentes, ceratinização celular e pontes intercelulares quase inexistentes, mais de 4 mitoses por campo histológico, freqüentes mitoses atípicas e freqüentes células gigantes multinucleadas, pronunciado pleomorfismo celular e nuclear |
O exame complementar largamente utilizado para diagnóstico de neoplasias malignas é a biópsia incisional, pois é somente através dela que se pode ter idéia exata de qual tipo histológico do câncer, bem como o grau de malignidade, conforme Sonis, Fazio & Fang (1996).
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, P.C.R., 46 anos de idade, tabagista há vários anos, leucoderma, compareceu à clínica de Especialização da Unimes tendo como queixa principal e duração “ferida na língua há cerca de semanas”. Na história da doença atual (HDA) relatou ter utilizado a automedicação com produto indicado pelo “farmacêutico” (Omcilon A em Ora base), o que nós acreditamos em se tratar de um balconista e não um farmacêutico, pois o Conselho Regional de Farmácia (CRF) é claro em coibir ações que transcendem a área farmacêutica. O medicamento foi aplicado por vários dias sem surtir efeito algum. Após passar por alguns colegas foi dado ao paciente o diagnóstico de úlcera traumática, entretanto, o referido ficou sem tratamento para a lesão, quando então, procurou o serviço de Estomatologia da Unimes.
No exame físico extrabucal foi encontrado um linfonodo na cadeia linfática submandibular direita medindo aproximadamente 0,5 cm de diâmetro, liso, fixo e indolor. Já na cadeia linfática cervical anterior outro linfonodo foi encontrado com as mesmas características clínicas descritas.
No exame físico regional intrabucal foi constatada uma úlcera indolor à palpação em ventre de língua no terço médio do lado direito, fétida, sem sinais flogísticos, de formato alongado e irregular, profunda e com base levemente endurecida.. As bordas estavam elevadas e com consistência fibrótica. (FOTOS 1 e 2).
Foto 1 Úlcera com bordas elevadas e irregular em ventre de lingua
Foto 2 – Vista próxima e verificando a profunidade
Em um primeiro momento observamos que a úlcera estava próxima a região dos pré-molares inferiores direito, o que poderia ser uma possível causa se a lesão fosse traumática. Devido ao resultado insignificante da utilização prévia do acetonido de triancinolona (Omcilon A em Ora base) e às características clínicas da úlcera, optamos pela realização da biópsia incisional entre a borda lateral clinicamente normal, a borda alterada e o fundo da úlcera. Durante o procedimento observamos que as bordas estavam friáveis, se fragmentando na manipulação e sutura dos tecidos.
O laudo do patologista confirmou a suspeita clínica, carcinoma epidermóide grau II. O paciente foi prontamente encaminhado ao serviço de cabeça e pescoço para tratamento da enfermidade.
CONCLUSÕES
· Em se tratando de doenças onde o carcinoma epidermóide é uma entre outras hipóteses de diagnóstico, a biópsia incisional é indicada, pois a lesão pode mimetizar uma úlcera traumática crônica ou vice-versa.
· Úlcera que não cicatrizou em até 15 dias, deve se ter uma hipótese reservada para o carcinoma epidermóide, o que indica o procedimento acima descrito.
REFERÊNCIAS
1. Costa ALL, Pereira JC, Nunes AAF, Arruda MLS. Correlação entre a classificação TNM, gradação histológica e localização anatômica em carcinoma epidermóide oral. Pesqui Odontol Brás, v 16; n. 3, São Paulo Jul/set 2002.
2. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral & Maxilofacial. Ed. Guanabara Koogan, 1998.
3. Parise Júnior, O. Câncer de boca: aspectos básicos e terapêuticos. Ed. Sarvier, 2000.
4. Regezi JA, Sciubba JJ. Patologia Bucal: Correlações clínicopatológicas. Ed. Guanabara Koogan, 3ª edição, 2000.
5. Soares, HA. Manual de câncer bucal. Conselho Regional de Odontologia do Estado de São Paulo (CROSP). 1 Edição, 2005.
6. Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Princípios e prática de medicina oral. Ed Guanabara Koogan, 2ª ed, 1996.
7. Wahi PM. Tipos histológicos de tumores orales Y orofaringeos. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1971.
Para os papilomas em boca recomendo a remoção cirúrgica com envio para anatomopatológico para confirmar o diagnóstico. Em muitos casos os tipos de HPV envolvidos são o tipo 16 e 18, com risco para transformação maligna.
