ARTIGOS CIENTÍFICOS

Linfonodos: conceito, técnica (palpação) e interpr...

2011-12-17T14:55:00.001-02:00

Artigo publicado na revista Full Dentistry in Science - Dez/2011:

Alterações da Normalidade ou Doença?

2011-11-24T11:02:00.000-02:00

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Publicado na revista "Full Dentistry in Science" - 2011

Tratamento da xerostomia em pacientes irradiados na região de cabeça e pescoço

2011-11-24T10:54:00.000-02:00

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Alterações da Normalidade ou Doença?

2011-10-16T20:34:00.002-02:00

Por Prof. Caetano Baptista Neto
Aterações da Normalidade ou Doença?

ARTIGO PUBLICADO NA REVISTA FULL DENTISTRY IN SCIENCE: FULL DENT. SCI. 2011; 2(8): 459-461

ARTIGO PUBLICADO NA REVISTA FULL DENTISTRY IN SCIENCE: FULL DENT. SCI. 2011; 2(8): 459-461

Carcinoma Espinocelular (CEC) em ventre de lingua Versus Úlcera Traumática

2011-06-17T16:07:00.002-03:00

PUBLICADO NA REVISTA "Espelho Clínico - APCD de São Caetano Do Sul", Ano IX - nº 59 - Dez/2006.

Autores:

Prof. Caetano Baptista Neto

Prof. Haroldo Arid Soares

RESUMO

O presente artigo científico traz um relato de uma lesão clinicamente semelhante à úlcera traumática crônica em ventre de língua. Outros profissionais acreditaram que a etiologia era um trauma, por conseguinte, instituíram medicação tópica para alívio do problema, porém sem êxito e retardando o diagnóstico de uma lesão maligna.

UNITERMOS: Câncer bucal; carcinoma espinocelular; carcinoma epidermóide; carcinoma de células escamosas; neoplasia maligna

INTRODUÇÃO

A manifestação clínica mais comum do carcinoma espinocelular (CEC) de língua é através de uma úlcera de bordas elevadas, única, indolor, base endurecida com permeio esbranquiçado ou necrótico, podendo ser exofítica, irregular, fétida – em casos mais avançados – e geralmente localizada em borda lateral posterior da língua. Já a úlcera traumática geralmente apresenta dor, quando aguda, pois há os sinais flogísticos, como dor, calor, edema e eritema no local traumatizado. Entretanto, na úlcera crônica, ou seja, àquela instalada por um longo período, possui um agente agressor (trauma) persistente e pode não esboçar sintoma, tornando-a silenciosa e, em muitas vezes, sem o halo eritematoso ao seu redor. Tal particularidade faz com que haja semelhança com o CEC, pois apresenta sintomatologia branda ou silenciosa e longa duração.

REVISÃO DA LITERATURA & DISCUSSÃO

O CEC é o tipo histológico da neoplasia maligna mais comum que acomete a cavidade bucal (90% a 95%) e a ocorrência na língua varia de 25% a 40% (Regezi & Sciubba, 2000).

Sua etiologia depende dos fatores de risco (fumo; álcool e principalmente associação de ambas; vírus: HPV / HHV 8 / Epstein-Barr; carência de ferro e vitamina A; raios ultravioleta; etnia; agentes químicos profissionais; imunodeficiência; pré-disposição genética, entre outros (Soares, 2005). No presente artigo pudemos reconhecer o tabagismo como o fator de maior destaque, embora o paciente não soubesse relatar há quanto tempo tinha o vício, acredita que faz uso do tabaco há anos. Já o etilismo não foi um fator significativo, pois a prática era esporádica e à base de fermentados, aos finais de semana somente.

É importante quando se há suspeita de lesão maligna a busca de dados para o estadiamento clínico do câncer bucal. O sistema TNM, onde T refere-se à extensão ou dimensão do neoplasma (tumor), N é a disseminação regional via linfática (linfonodos envolvidos) e M representa as metástases à distância. Tanto o tamanho da lesão primária (T) quanto os linfonodos regionais (N – cabeça e pescoço) são notados e avaliados no exame físico regional extrabucal, já as metástases (M) dependem muitas vezes de exames complementares para sua determinação, pois podem ser encontradas em pulmões ou outros órgãos que fogem da competência do odontólogo (Parise Jr, 2000).

A respeito dos linfonodos é importante salientar que suas características clínicas são importantes para diferenciar um linfonodo inflamatório ou hipertrófico de um linfonodo tumoral. As principais características que os diferem versam sobre os aspectos sintomáticos, quando palpados, mobilidade e textura. Nos linfonodos inflamatórios, geralmente há dor na manipulação dos mesmos, o que não acontece nos tumorais. A mobilidade acontece nos hipertróficos e inflamatórios, já os tumorais tendem a ser fixos ou movimentam-se em bloco quando se rompe o nodo e transgride para regiões contíguas, tornando-os enraizados. Quanto à textura os hipertróficos e inflamatórios são lisos, já o linfonodo metastático pode ser liso ou rugoso, dependendo da fase em que se encontra. No início as chances para metástases são remotas, já com o atraso no diagnóstico, a probabilidade aumenta consideravelmente (Neville et al, 1998; Sonis, Fazio & Fang, 1996).

Para Costa et al (2002) a gradação histológica de malignidade apresenta correlação com o sistema TNM. O grau histológico é outro dado importante para avaliar o prognóstico da enfermidade, tal sistema foi desenvolvido por Wahi (1971), a saber:

GRAU histológico	Características histológicas
1	Numerosas pérolas córneas, importante ceratinização celular com pontes intercelulares, menos de 2 mitoses por campo histológico, raras mitoses atípicas e escassas células gigantes multinucleadas, pleomorfismo celular e nuclear reduzido
2	Pérolas córneas escassas / ausentes, ceratinização celular com pontes intercelulares aparentes, 2-4 mitoses por campo histológico, algumas mitoses atípicas e escassas células gigantes multinucleadas, moderado pleomorfismo celular e nuclear
3	Pérolas córneas raras / ausentes, ceratinização celular e pontes intercelulares quase inexistentes, mais de 4 mitoses por campo histológico, freqüentes mitoses atípicas e freqüentes células gigantes multinucleadas, pronunciado pleomorfismo celular e nuclear

O exame complementar largamente utilizado para diagnóstico de neoplasias malignas é a biópsia incisional, pois é somente através dela que se pode ter idéia exata de qual tipo histológico do câncer, bem como o grau de malignidade, conforme Sonis, Fazio & Fang (1996).

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, P.C.R., 46 anos de idade, tabagista há vários anos, leucoderma, compareceu à clínica de Especialização da Unimes tendo como queixa principal e duração “ferida na língua há cerca de semanas”. Na história da doença atual (HDA) relatou ter utilizado a automedicação com produto indicado pelo “farmacêutico” (Omcilon A em Ora base), o que nós acreditamos em se tratar de um balconista e não um farmacêutico, pois o Conselho Regional de Farmácia (CRF) é claro em coibir ações que transcendem a área farmacêutica. O medicamento foi aplicado por vários dias sem surtir efeito algum. Após passar por alguns colegas foi dado ao paciente o diagnóstico de úlcera traumática, entretanto, o referido ficou sem tratamento para a lesão, quando então, procurou o serviço de Estomatologia da Unimes.

No exame físico extrabucal foi encontrado um linfonodo na cadeia linfática submandibular direita medindo aproximadamente 0,5 cm de diâmetro, liso, fixo e indolor. Já na cadeia linfática cervical anterior outro linfonodo foi encontrado com as mesmas características clínicas descritas.

No exame físico regional intrabucal foi constatada uma úlcera indolor à palpação em ventre de língua no terço médio do lado direito, fétida, sem sinais flogísticos, de formato alongado e irregular, profunda e com base levemente endurecida.. As bordas estavam elevadas e com consistência fibrótica. (FOTOS 1 e 2).

Foto 1 Úlcera com bordas elevadas e irregular em ventre de lingua

Foto 2 – Vista próxima e verificando a profunidade

Em um primeiro momento observamos que a úlcera estava próxima a região dos pré-molares inferiores direito, o que poderia ser uma possível causa se a lesão fosse traumática. Devido ao resultado insignificante da utilização prévia do acetonido de triancinolona (Omcilon A em Ora base) e às características clínicas da úlcera, optamos pela realização da biópsia incisional entre a borda lateral clinicamente normal, a borda alterada e o fundo da úlcera. Durante o procedimento observamos que as bordas estavam friáveis, se fragmentando na manipulação e sutura dos tecidos.

O laudo do patologista confirmou a suspeita clínica, carcinoma epidermóide grau II. O paciente foi prontamente encaminhado ao serviço de cabeça e pescoço para tratamento da enfermidade.

CONCLUSÕES

· Em se tratando de doenças onde o carcinoma epidermóide é uma entre outras hipóteses de diagnóstico, a biópsia incisional é indicada, pois a lesão pode mimetizar uma úlcera traumática crônica ou vice-versa.

· Úlcera que não cicatrizou em até 15 dias, deve se ter uma hipótese reservada para o carcinoma epidermóide, o que indica o procedimento acima descrito.

REFERÊNCIAS

1. Costa ALL, Pereira JC, Nunes AAF, Arruda MLS. Correlação entre a classificação TNM, gradação histológica e localização anatômica em carcinoma epidermóide oral. Pesqui Odontol Brás, v 16; n. 3, São Paulo Jul/set 2002.

2. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral & Maxilofacial. Ed. Guanabara Koogan, 1998.

3. Parise Júnior, O. Câncer de boca: aspectos básicos e terapêuticos. Ed. Sarvier, 2000.

4. Regezi JA, Sciubba JJ. Patologia Bucal: Correlações clínicopatológicas. Ed. Guanabara Koogan, 3ª edição, 2000.

5. Soares, HA. Manual de câncer bucal. Conselho Regional de Odontologia do Estado de São Paulo (CROSP). 1 Edição, 2005.

6. Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Princípios e prática de medicina oral. Ed Guanabara Koogan, 2ª ed, 1996.

7. Wahi PM. Tipos histológicos de tumores orales Y orofaringeos. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1971.

Citologia Esfoliativa - Papanicolaou - Citodiagnóstico

2011-04-07T23:47:00.001-03:00

CITOLOGIA ESFOLIATIVA em Odontologia

Autor: Prof. Caetano Baptista Neto

1. INTRODUÇÃO

O exame das células obtidas através da raspagem dos tecidos não é recente. Muitos profissionais da saúde conhecem o procedimento por “Papanicolaou”, principalmente o médico ginecologista. Tal exame é freqüente entre as mulheres, pois já adquiriram a cultura de periodicamente consultar o médico para sua realização. Infelizmente esta conduta não vingou na odontologia, talvez pela inespecificidade para a maioria das doenças bucais, ou falta de divulgação e prática por parte dos profissionais. De qualquer forma, este artigo tem o objetivo de trazer à tona algumas considerações básicas sobre o referido exame no intuito de divulgá-lo e estimular a sua realização.

A citologia esfoliativa é um exame extremamente fácil de se efetuar, pois não requer técnicas sofisticadas para a coleta do material a ser analisado; os materiais são mínimos e econômicos; rápido de se executar; indolor e pouco invasivo para o paciente; entre outras vantagens.

2. HISTÓRICO

O exame das células de tecidos teve início por volta de 1923 pelo médico grego anatomista George Papanicolaou (Figura 1), onde observou e descreveu alterações celulares condizentes com câncer de colo uterino.

Em 1943 publicou um trabalho juntamente com o chefe da cadeira de anatomia, Charles Stokard, sobre as alterações malígnas celulares. Tal estudo foi importante para a divulgação do que seria o teste mais utilizado nos anos subseqüentes e que teria seu nome, o exame de Papanicolaou, salvador de milhões de vidas de mulheres detectando de forma precoce as lesões malígnas ou pré-cancerígenas.
L. S. Beale já havia detectado, em 1867, células tumorais presentes na saliva de pacientes portadores de câncer em faringe. Com o passar do tempo as técnicas e as áreas da saúde passaram a adotar o exame Papanicolaou como rotina na prevenção de neoplasias malígnas e lesões passíveis de aplicá-lo.

3. CONCEITOS

É sabido que as células da mucosa bucal se renovam aproximadamente a cada 14 dias (turn-over celular). Na camada basal são produzidas as células que farão parte do tecido epitelial, a medida que estas se amadurecem, vão ganhando a superfície do epitélio até se esfoliarem. São estas células que serão analisadas na coleta para o exame da citologia esfoliativa. Portanto, a citologia não é indicada para lesões cuja alteração celular ocorra em camadas mais profundas do tecido epitelial, salvo em lesões ulcerativas e vesículo-bolhosas, estas quando são rompidas, pois acabam por expor o tecido conjuntivo e permitir a coleta celular, ou até mesmo através da citologia por punção-aspirativa, onde o líqüido das bolhas podem ser retirados e depositados na lâmina para análise (figura 2).

A intenção primordial do exame é detectar ou reconhecer células cancerosas ou lesões que apresentem características malígnas, com grau de atipia celular significativo, denominada de displasia. Quando se deseja pesquisar células atípicas ou displásicas, pode-se atribuir o termo citologia oncótica. Entretanto, hoje a aplicação da citologia trancende os limites oncológicos, e avança para terrenos mais amplos, como a pesquisa de doenças virais, bacterianas, fúngicas, entre outras.

INDICAÇÕES

As indicações da citologia esfoliativa, a princípio, são válidas para todas as lesões, embora algumas sajam mais apropriadas para análise citológica. Estas, geralmente, compreendem as lesões que acometem o epitélio, porção mais superficial do tecido, pois como foi abordado, tais células se desprendem com facilidade. Lesões ulcerativas são fáceis para a coleta, por apresentarem exposição de tecidos mais íntimos. As vesículas e bolhas devem ser rompidas para o exame, pelo interesse do conteúdo (líqüido) ou do tecido exposto pela ruptura da mesma. Outra alternativa é realizar a punção e aspiração do líqüido para análise. Membranas são passíveis de coleta, bem como lesões avermelhadas e brancas. Aumentos de volume de conteúdo sólido (pápulas e nódulos) não são signficativos para a citologia por não permitirem o acesso à alteração através da raspagem no interior do aumento.

Algumas doenças fúngicas são indicadas para o exame, como ocorre nas candidoses bucais, onde é possível encontrar as hifas do fungo em questão, Cândida albicans (Figura 3).

Nas enfermidades virais encontram-se células do tecido coletado com alterações morfológicas características de infecção viral, estas se apresentam em forma de balão (células balonizantes), com citoplasma aumentado em relação ao núcleo, como ocorre no herpes labial, não é exclusivo da doença, mas é indicativo de patologia viral.

Doenças autoimunes também deixam alterações celulares (células de Tzank) com acantólise presentes no Pênfigo Vulgar, por exemplo, lembrando que tais células não são exclusivas desta doença, mas é indício de alteração autoimune.

Em lesões extensas onde se quer saber com maior certeza o melhor local para biópsia, pode ser instituída a citologia de varredura, onde se coleta as células em diferentes regiões da lesão, a região que apresentar alterações significativas é o local de escolha para a biópsia.

A citologia esfoliativa pode ser empregada no controle de lesões já tratadas, como a remoção cirúrgica de uma leucoplasia, por exemplo, levando à preservação do local para detectar qualquer recidiva incipiente.

Outra indicação importante do exame é a triagem de pacientes pois pode se obter amostras de células coletadas em campanhas de prevenção do câncer bucal, por exemplo. Assim como os ginecologistas fazem uso da citologia esfoliativa, pode ser perfeitamente indicado para pacientes de risco, como história familial de câncer, tabagistas, etilistas, entre outros fatores de risco.

4. METODOLOGIA

a. Materiais

Gaze: utilizado para desinfetar a lâmina de vidro com álcool a 70%

Soro Fisiológico: utilizado para enxagüe bucal do paciente

Espátula metálica ou Microescova: utilizada para coleta do meterial

Lâmina de histologia (vidro): para receber o material coletado

Lápis e clipes: identificação e separação das lâminas, respectivamente

Fixador citológico: líqüido ou spray para fixar as células na lâmina

Recipiente para as lâminas: pode ser frasco com tampa ou frasco com canaletas para acondicionar as lâminas (neste caso não há necessidade de clipes)

b. Técnica

Preparando o paciente

O paciente deve ser instruído a bochechar com solução fisiológica por alguns segundos para remoção de resíduos alimentares ou outros antes da coleta.

Preparando a lâmina

A lâmina de vidro deve ser limpa e desinfectada com álcool a 70% com auxílio de uma gaze estéril, pois qualquer resíduo de sujeira ou matéria aderida à lâmina pode confundir ou comprometer o exame. A identificação da mesma deve ser realizada com lápis na face despolida contendo o nome do paciente e o número da lâmina de vidro (L1, L2) dependendo do número de amostras por região a ser analisada, recomendamos coletar pelo menos 2 vezes por região.

Coletando a amostra

A coleta propriamente dita pode ser realizada tanto com espátula metálica quanto o swab (bastão com algodão na extremidade), ou a citobrush (semelhante a uma escova interdental). Não é recomendado o uso de espátula de madeira, pois esta retém grande quantidade de células na superfície, devida à embebição que a espátula sofre, caso não haja outro material recomenda-se, em último caso, o umedecimento prévio da espátula de madeira com soro fisiológico para a coleta. Na região de escolha a espátula deve ser friccionada firmemente, porém sem muita pressão para não lesar o tecido, pelo menos 3 vezes em um único sentido. O material, então, é transferido para a lâmina de vidro, previamente limpa e identificada, através de movimentos em zigue-zague em um único sentido (da esquerda para a direita) percorrendo toda a porção da lâmina. Caso seja utilizada a microescova esta deverá ser rotacionada no local e transferida para a lâmina repetindo o mesmo movimento por toda a extensão da lâmina (Figura 5).

Fixando o material

Em seguida, aplica-se o fixador em spray na superfície da lâmina a uma distância de alguns centímetros (Figura 6), alojano-a em um recipiente com canaleta ou em um frasco com tampa.

Outra opção é fixar a lâmina em um frasco contendo o líqüido fixador, como o liqüor de Hoffman (1 porção de álcool a 90% para 1 de éter a 10%), onde o frasco deve ser devidadamente fechado contendo as lâminas e o líqüido fixador para ser enviado ao patologista para análise. Outra opção de líqüdo fixador é o álcool a 95%.

Relatório ao patologista

Um relatório deve ser preenchido para o patologista contendo informações fundamentais para a interpretação do material. Os dados relevantes são:

Identificação do paciente: contendo o nome completo, endereço, contatos, nascimento, etnia, sexo, profissão, entre outros.

Tipo de exame solicitado: no caso citologia esfoliativa

Material analisado: relatar o que foi coletado e qual região pertence

Fixador utilizado: nome do produto ou composição e suas concentrações

Breve relato do caso: escrever de forma objetiva a queixa principal do paciente, duração, história da doença atual e descrever as caracterísitcas clínicas da lesão.

Hipóteses de diagnóstico: fornecer o diagnóstico diferencial da patologia ou o que se pretende pesquisar.

Identificação do Profissional: Data, assinatura e carimbo com CRO.

5. CLASSIFICAÇÃO DE PAPANICOLAOU

A correta interpretação do resultado da citologia é fundamental para o planejamento terapêutico e conduta clínica. Para a análise oncológica (citologia oncótica) Papanicolaou desenvolveu um critério divididos por classes, onde as alterações celulares são consideradas, como também as atipias ou displasias (leve, moderada e intensa), quanto maior for o grau de displasia, pior o prognóstico.

Classe 0 - Material insuficiente ou inadequado para análisse

Classe I - Células normais e típicas

Classe II - Células normais com discreto grau de atipia

Classe III - Células com moderado grau de atipia – indicação de biópsia

Classe IV - Células com alto grau de atipia, fortemente malígna – indicação de biópsia

Classe V - Lesão malígna, carcinoma in situ – biópsia é mandatória

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Rara são as doenças que possam ser diagnosticadas pela citologia esfoliativa, entretanto, apresenta fidelidade extrema nas lesões fúngicas, candidoses, por conseguir reconhecer o fungo na lâmina, bem como outras doenças infecciosas cujo agente etiológico seja possível de se observar, como o Treponema pallidum da Sífilis primária.

As demais patologias podem ser examinadas pela citologia esfoliativa no intúito de excluir outras hipóteses, facilitando o diagnóstico.

A principal utilização deste exame é reconhecer lesões com alterações malígnas ou com potencial de ser tornarem um câncer bucal.

ARTIGO PUBLICADO NA REVISTA ESPELHO CLÍNICO - APCD São Caetano do Sul, Dez/2005; pág. 14-16.

TRATAMENTO DA XEROSTOMIA EM PACIENTES IRRADIADOS NA REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO

2006-03-22T11:11:00.000-03:00

Autores

Caetano Baptista Neto
Norberto Nobuo Sugaya
___________________

RESUMO

A radioterapia aplicada na região da cabeça e pescoço apresenta entre seus efeitos indesejáveis a xerostomia. A redução drástica do fluxo salivar traz desconforto aos pacientes e os recursos terapêuticos disponíveis são ainda pouco satisfatórios. Há relatos na literatura da aplicação preventiva da pilocarpina, um sialogogo muscarínico, que apresentaria efeito protetor ao parênquima glandular. O presente trabalho teve como proposição revisar a literatura sobre o uso da pilocarpina em pacientes xerostômicos irradiados na região de cabeça e pescoço, no intuito de reduzir a expressão da xerostomia e reduzir o desconforto do paciente. Realizamos, concomitantemente à revisão literária, entrevista com os responsáveis pelos serviços de radioterapia da cidade de São Paulo, sobre o uso da droga sialogoga para controle e prevenção da xerostomia. A literatura consultada foi unânime em apontar vantagens no uso da pilocarpina na redução dos sintomas decorrentes da xerostomia. Os pesquisadores que aplicaram a droga antes do início da radioterapia apontaram resultados superiores. Entre os centros de radioterapia visitados, apenas um serviço de Odontologia hospitalar utilizava a pilocarpina em pacientes irradiados, embora não dispusesse de protocolo clínico sedimentado. Concluímos, baseados na literatura consultada, que a pilocarpina deve ser indicada aos pacientes submetidos a radioterapia na cabeça e pescoço, preferencialmente ao início da terapia por irradiação, para redução dos problemas decorrentes da xerostomia.

Unitermos: Pilocarpina; Xerostomia; Efeitos da radiação

Abstract

Xerostomy is one of the most striking side effects of radiotherapy in head and neck region. The therapeutic management of this side effect is still frustrating. A preventive use of pilocarpine seems to provide a protective and therapeutic effect upon glandular function according to some literature reports. Our purpose was to review the literature about the pilocarpine efficacy in xerostomy control and prevention aiming the symptoms relief and comfort of these patients. In addition to the literature review we carried out an investigation in radiotherapy centers of the city of Sao Paulo interviewing professional personnel about pilocarpine use in the treatment and prevention of xerostomy. According to the revised literature pilocarpine is a very useful tool in xerostomy management. Researchers that applied the drug previously to radiotherapy sessions observed better results than control groups, considering the symptoms. Among radiotherapy centers visited only one referred pilocarpine use to treat post irradiation xerostomy. We concluded based on our literature review that pilocarpine should be administered to patients submitted to radiotherapy of head and neck to prevent irreversible damage to salivary glands parenchyma, preferably at the beginning of radiotherapeutic sessions.

Key-words: Pilocarpine; Xerostomia; Radiation effects

Introdução

O câncer de boca ainda representa uma doença grave e mutilante, apesar dos avanços científicos no sentido da compreensão de sua etiologia e evolução.
O estágio atual do tratamento da doença, qualquer que seja a modalidade – cirúrgica, radioterápica ou quimioterápica – acarreta seqüelas, muitas vezes significativas, que comprometem a qualidade de vida do indivíduo. Especificamente em relação ao uso da radioterapia no protocolo terapêutico dos casos de neoplasias malignas de boca, uma das seqüelas que mais afeta a qualidade de vida dos enfermos é a xerostomia. Desde que a alteração do parênquima glandular é, via de regra, permanente, as complicações secundárias à diminuição do fluxo salivar são crônicas e crescentes.
O arsenal terapêutico voltado ao alívio ou tratamento da xerostomia provocada pela radioterapia é escasso e pouco satisfatório, considerando-se a melhora dos sintomas e a praticidade da utilização do mesmo.
Assim sendo, idealmente, o recurso mais desejável seria o de prevenir a instalação do dano ao parênquima da glândula salivar, uma vez que a radioterapia para tratamento do câncer, quando indicada, não oferece outras opções de tratamento.
Alguns experimentos têm sido publicados na literatura sobre o uso de um produto estimulador do fluxo salivar, o cloridrato de pilocarpina. Este fármaco tem sido utilizado na prevenção da xerostomia por radiação devido à sua aparente capacidade de preservação e estimulação do parênquima glandular.

Revisão da Literatura

O termo xerostomia é amplamente empregado para designar o sintoma de boca seca, ou seja, a desagradável sensação de ressecamento bucal decorrente ou não da hipofunção das glândulas salivares (Sreebny & Schwartz, 1986). Fatores que proporcionam desequilíbrio nos componentes existentes na saliva podem, por vezes, desencadear o sintoma de ressecamento bucal, porém, sem haver a redução significativa do fluxo salivar (Ettinger, 1996). A hipossalivação é comum em estados emocionais, como a ansiedade, depressão, temores, senescência (incidência três vezes maior que no adulto), entre outras circunstâncias que não são necessariamente doenças, pois o fluxo salivar diminuído é de caráter transitório. A redução do fluxo salivar pode ser encontrada também em casos de hipertrofia das glândulas parótidas, como observado nos casos de diabetes, alcoolismo, desnutrição, anorexia, bulimia, entre outras (Navazesh et al., 1997; Baptista Neto, 2001).
Há manifestações diversas dos aspectos subjetivo e objetivo da xerostomia. É importante diferenciar a real condição da redução do fluxo salivar, dado objetivo, da sensação de boca seca relatada pelo paciente – dado subjetivo, como afirmam Coelho et al. (2002) e Baptista Neto (2001). Em alguns casos pode haver a queixa de xerostomia em pacientes que clinicamente possuem um adequado fluxo salivar, não obstante, o inverso também pode ocorrer, onde se encontra um fluxo alterado e sem queixa clínica (Neville et al., 1998).
A etiologia da xerostomia envolve causas locais e sistêmicas. De acordo com Spielman et al. (1981) e Fox (1998) há cerca de 250 a 500 medicamentos, respectivamente, que podem ser responsáveis pela sensação de boca seca e, em menor quantidade, há outras drogas que realmente afetam a função das glândulas salivares, provocando uma hipofunção da glândula e efetiva redução do fluxo salivar. Entre as drogas capazes de promover a xerostomia, figuram especialmente as classes medicamentosas dos anti-histamínicos, anti-parkinsonianos, anticonvulsivantes, sedativos, descongestionantes, antidepressivos, antipsicóticos, anti-hipertensivos e anti-colinérgicos (Spielman et al., 1981; Fox et al., 1985; Neville et al., 1998).
Além dos medicamentos citados, há doenças que podem provocar xerostomia, entre elas as auto-imunes, principalmente a Síndrome de Sjögren primária (síndrome sicca) e secundária. Em outras categorias responsáveis pela disfunção glandular encontram-se as neoplasias de glândulas salivares maiores, respiração eminentemente bucal, tabagismo e infecção pelo vírus da Imunodeficiência humana (HIV), entre outras (Wynn & Meiller, 2000). Sem dúvida alguma a principal causa de xerostomia com seqüelas extremamente desagradáveis ao paciente é a por irradiação da região de cabeça e pescoço (Makkonen & Nordman, 1987).

Efeitos da radioterapia em mucosas (cabeça e pescoço)

A escolha da radioterapia no tratamento das neoplasias malignas se deve ao tipo histológico do câncer. Cáries rampantes, doenças periodontais, infecções virais e bacterianas são comuns em pacientes irradiados sem adequada terapia profilática (Andrews & Griffiths, 2001).
O desenvolvimento da sintomatologia indicativa de xerostomia decorrente da radioterapia geralmente é observado na primeira semana de aplicação, tendendo a se tornar mais intenso no decorrer do tratamento (Mossman et al., 1982). A queixa de boca seca pode perdurar de meses a anos no período pós-radioterapia (Niedermeier et al., 1998).
Dentre vários protocolos radioterápicos, o mais usual é a radioterapia fracionada. As aplicações geralmente são de 2 Gy ministradas ao paciente por dia, com uma freqüência de 5 dias por semana até a dose total ser atingida (Garg &amp; Malo, 1997; O’ Connell, 2000).
A manifestação clínica que mais se destaca nos tecidos moles pela ação da radioterapia na região de cabeça e pescoço é o eritema em mucosas, mucosite, ocasionado pela congestão vascular e diminuição da espessura do epitélio irradiado. Desconforto bucal, ardência e dor são sintomas freqüentemente encontrados nesses pacientes. A persistência e o aumento da intensidade da perda epitelial, leva à formação de úlceras (Dib et al., 2000).

Manejo dos pacientes xerostômicos por irradiação

Substitutos da saliva

Na tentativa de substituir ou compensar as funções da saliva existem alguns produtos na industria farmacêutica, contendo a substância carboximetilcelusose sódica (SalivanÒ - Apsen farmacêutica). Embora esta substância seja indicada para todos os casos de xerostomia, tal princípio ativo não atua como estimulante do fluxo salivar. O objetivo do medicamento é aliviar a sintomatologia do enfermo através da lubrificação e umedecimento dos tecidos (Visch et al., 1996; Baptista Neto, 2001).
Outros preparados de saliva artificial compreendem soluções a base de xylitol, cloreto de potássio, cloreto de sódio, cloreto de magnésio, cálcio, fosfato de carbonato de cálcio, metil-p-hidroxibenzoato, cloreto de benzalcônio, água purificada e foi adicionada à solução a carboximetilcelulose sódica a 1%, aumentando a capacidade lubrificante da saliva. (Olsson & Axéll, 1991; Hatton et al., 1987).

Drogas Sialogogas: Cloridrato de Pilocarpina

São medicamentos que aumentam a secreção salivar por estimulação do sistema nervoso autônomo (SNA), tanto simpático quanto parassimpático. Cada droga age em um sítio específico do SNA, provocando, por conseqüência, diferentes respostas, permitindo ao profissional selecionar aquela que atenda mais às necessidades do paciente. Tais substâncias estimulam o sistema exócrino, responsável pelo estímulo de glândulas oftálmicas, sudoríparas, secreções vaginais, hidratação da pele, aumento da expectoração e sistema urinário, entre outras funções (Vivino et al., 1999).
A pilocarpina, droga sialogoga, atua em glândulas exócrinas e em músculo liso, proporcionando aumento do tônus muscular no sistema gastrintestinal, geniturinário, olhos e trato respiratório (Hamlar et al., 1996).

DISCUSSÃO

Segundo Dib et al. (2000) a partir da segunda semana de radioterapia é que geralmente ocorre perceptível injúria aos tecidos moles, quando o indivíduo recebe cerca de 20 Gy (Grays) – 1 Gy equivale a 100 rads.
Doses de radiações inferiores a 52 Gy permitem a recuperação parcial da secreção salivar, de acordo com estudos sugeridos por Franzén et al. (1992). Tal estudo mostra a existência de remanescente glandular, o que reforça a viabilidade de abordagem terapêutica da xerostomia por irradiação.
O grande problema dos substitutos da saliva, segundo Hamlar et al. (1996), é a falta de ação estimulante do produto, tornando-o limitado, bem como a dificuldade do uso, sua ação restrita ao período em que o indivíduo estiver acordado e atividade pouco duradoura no alívio do sintoma.
Dentre os efeitos adversos clássicos citados na literatura associados ao uso da pilocarpina, merecem destaque o rubor facial, a sudorese excessiva, náuseas, vômitos, distúrbios gastrintestinais, cefaléia, aumento da freqüência urinária, alterações cardíacas, vasculares, musculatura lisa, entre outras (Taylor & Al-Hashimi, 1996).
As contra-indicações do fármaco são voltadas para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, asma brônquica, obstrução do trato urinário, úlcera péptica, espasmos gastrintestinais, doenças oftálmicas (glaucoma), hipertiroidismo, doença de Parkinson e hipersensibilidade à droga (Hamlar et al., 1996). Embora haja as contra-indicações os ensaios clínicos apontam efeitos colaterais mínimos, quando estes ocorrem geralmente encontram-se o rubor facial e aumento da atividade intestinal, nada mais severo. Portanto a pilocarpina pode ser ministrada ao enfermo desde que seja feita uma avaliação médica prévia para descartar qualquer distúrbio sistêmico passível de complicação com o uso da droga (Baptista Neto, 2003).
A grande dificuldade do uso da pilocarpina não reside nos efeitos colaterais ou na sua ineficácia, mas sim na adoção de um protocolo para estes pacientes e na aquisição do fármaco sendo importado e de custo elevado.
O uso preventivo da pilocarpina, ou seja, antes do início da radioterapia tem se mostrado útil na prevenção dos efeitos deletérios da radiação. Entre os benefícios, destaca-se a ação citoprotetora da droga, redução na queixa de desconforto bucal e diminuição da hipofunção glandular (Wynn et al., 2000). Quando a pilocarpina é ministrada apenas na etapa após ou durante a radioterapia não promove no paciente grandes resultados, com baixa porcentagem de sucessos no que diz respeito à prevenção de xerostomia, ou seja, não impede sobremaneira o decréscimo do fluxo salivar, entretanto, os sintomas são minimizados, conforme verificado no estudo de Mateos et al. (2001).

Conclusões

A revisão de literatura por nós empreendida permitiu concluir que a pilocarpina é uma droga segura, mediante avaliação médica do paciente, e eficiente na estimulação do fluxo salivar, desde que haja parênquima glandular remanescente viável.

· A administração profilática da pilocarpina em pacientes submetidos à irradiação, para tratamento de neoplasias da cabeça e pescoço, exerce papel protetor, preservando o parênquima glandular e reduzindo a severidade da xerostomia causada pela radioterapia.
· Em pacientes que estejam impossibilitados de utilizarem a pilocarpina por motivos sistêmicos, podem recorrer às substâncias tópicas para alívio sintomático.

Referências

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3.Baptista Neto, C. Avaliação do uso da Pilocarpina em pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço para controle da xerostomia. Dissertação de Mestrado – Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo –FOUSP, 2003.
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9.Franzén L, Funegard U, Ericson T, Henriksson R. Parotid gland function during and following radiotherapy of malignancies in the head and neck. A consecutive study of salivary flow and patient discomfort. Eur J Cancer, v. 28, n. 2B, p. 457-62, 1992.
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Publicado: Revista Biociências (Unitau), Ano X, v(10), nº3, p. 147-151, 2004.
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Líquen Plano: relato de caso

2006-03-21T21:49:00.000-03:00

AUTORES

Caetano Baptista Neto
Haroldo Arid Soares
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Key words: Oral lichen planus; malignant transformation – oral diseases

Introdução

O líquen plano é uma enfermidade sistêmica que pode acometer o paciente principalmente em dois sítios, pele e boca, ou associação de ambos. É considerada uma doença inflamatória crônica mucocutânea imunologicamente mediada.
O médico britânico James Erasmus Wilson, em 1869, descreveu uma lesão cutânea nomeando-a de líquen plano, lembrando o aspecto do líquen (associação entre algas e fungos) encontrado em rochas e árvores, atribuindo o termo plano pela discreta espessura.
Basicamente há três tipos de líquen plano, a saber: reticular, erosivo / ulcerativo e bolhoso. Essa classificação é aplicada para o sítio bucal, diferentemente o que ocorre na dermatologia. O tipo reticular é o mais comum, já o bolhoso é mais raro. É estimado que 1% da população apresenta o líquen plano cutâneo, já o bucal varia entre 0,1 a 2,2%.
As mulheres são mais acometidas do que os homens, na proporção de 3:2 e ocorre em adultos de meia idade (Neville et al., 1998).
A etiologia ainda permanece uma incógnita, o que se admite é a mediação de fator autoimune que leva à formação das lesões, agora o por quê ocorre este distúrbio autoimune ainda não se sabe. Segundo estudos (Tommasi, 2002) ocorre uma interação entre as células epiteliais e os linfócitos, onde os macrófados e células de Langerhans processam a informação antigênica aos linfócitos T, após um período esses se tornam citotóxicos para os ceratinócitos existentes na camada basal, promovendo assim, as lesões.

Revista da literatura & Discussão

Desde 1978 a Organização Mundial de Saúde (OMS) classificou o líquen plano como sendo uma condição cancerizável, de acordo com Lanfranchi et al. (2003). Cerca de 2 a 3% das lesões tornam-se malignas (Pindborg et al.1997).
Grinspan (1977) já classificava o líquen plano bucal em basicamente dois tipos, típicos e atípicos. O primeiro consistia nas lesões bucais em forma de placa branca com linhas que se intercruzavam lembrando um aspecto de rede, a estas linhas foram denominadas de estrias de Wickham, localizadas geralmente em mucosas jugais bilaterais. As atípicas consistiam em lesões que fugiam dessas descrições, na maioria das vezes erodidas ou ulceradas. Em pele o líquen plano mostra-se através de pápulas violáceas, poligonais, pruriginosas, geralmente localizadas em regiões flexoras, como punhos, cotovelo, joelho, entre outras (Regezi & Sciubba, 2000).
Neville et al. (1998) afirmam que o líquen plano reticular normalmente não causa sintomas, reservando esta propriedade para o erosivo o que, segundo os autores, seria a explicação para inúmeros trabalhos publicados. O aspecto emocional é controverso, pois existem estudos que apontam dissociação entre estresse e a formação da lesão, entretanto pode ser que para um indivíduo o estresse seja suficiente para desencadear a doença e para outro não.
Soto-Araya et al. (2004) estudaram 34 pacientes com lesões em mucosas bucais, desses 18 possuiam ulcerações aftosas recorrentes, 9 eram portadores de líquen plano bucal e 7 apresentavam síndrome da ardência bucal. O objetivo do estudo era avaliar a relação dessas enfermidades com estados emocionais perturbados. Verificaram que as ulcerações aftosas e o líquen plano tinham íntima relação com ansiedade e estresse emocional, já a síndrome da ardência bucal associava-se com estados depressivos. O fator psicológico parece ser forte nessas doenças ligadas à imunidade, concluíram.
Tommasi (2002) relaciona a doença com o vírus da hepatite C, pois portadores de líquen plano apresentaram em exames sorológicos (PCR-Polimerase Chain Reaction) o vírus da hepatite C nas células epiteliais das lesões de líquen. Segundo o autor o tipo erosivo é o que apresenta maior potencial para transformação maligna para carcinoma espinocelular.
A seleção de corticosteróides para tratamento do líquen plano é unânime para a maioria dos autores, já a forma de aplicação ainda traz algumas variantes. O uso tópico vem ganhando terreno para o arsenal terapêutico, como demonstra o trabalho de Carbone et al. (2003) comparando as duas formas de abordagem, onde concluiu que os benefícios da terapia sistêmica são semelhantes da tópica. O medicamento sistêmico eleito foi a prednisona e o clobetasol para o uso local. O grupo que utilizou a prednisona obteve melhora completa em 66,2% dos casos, já o tratamento tópico com clobetasol apresentou melhora de 69,6%. Além de ser eficaz a terapia tópica não apresenta efeitos colaterais, concluíram.
Hodgson et al. (2003) estudaram 50 pacientes adultos com líquen plano erosivo ou ulcerativo com sintoma de ardor e irritação, para sua pesquisa utilizaram corticóide tópico, no caso, pomada a 1% de tacrolimus aplicadas duas vezes ao dia entre 2 a 40 meses, dependendo de cada caso. Observaram melhora total em 14% dos casos, em 80% houve melhora parcial com redução dos sintomas e remissão clínica. Exames bioquímicos para avaliação da função hepática e renal foram realizados e não apresentaram alterações.
Gonzales-Moles et al. (2003) utilizaram para lesões gengivais do líquen plano creme Orabase de propionato de clobetasol a 0,05%, em 100% dos casos onde havia dor houve remissão completa e não foram observados efeitos colaterais.
Edwards & Kelsch (2002) afirmaram que os corticosteróides tópicos são indicados para líquen planos reticulares e erosivos, entretanto para lesões recidivantes do líquen ou cuja manifestação clínica esteja exacerbada é aconselhável a terapia sistêmica.
Além dos cremes e pomadas Orabase os colutórios de corticosteróides podem ser usados para enxágües diários. Como demonstraram Gonzalez-Moles et al. (2002) em 30 pacientes com bochechos de clobetasol, desses 93% obtiveram melhora na dor e manifestação, 5 pacientes apresentaram efeitos colaterais tais como, face edemaciada (face em lua cheia) e hirsutismo (aumento da espessura e número de pelos), entre a quarta e sexta semana de tratamento com reversão rápida após diminuição da freqüência dos bochechos.
Conjuntamente a ministração de corticosteróides é fundamental o acompanhamento clínico para avaliar as lesões propriamente ditas, bem como a ocorrência de possíveis doenças oportunistas, tais como as candidoses. A resposta imunológica local em um regime corticoterápico pode ser inibida, para tal é relevante o uso de drogas antifúngicas como o miconazol para prevenir ou tratar tais afecções, como relatado nos trabalhos de Carrozzo & Gandolfo (1999) e Carbone et al. (1999).

Caso Clínico

Paciente N. M. T. do sexo feminino, 58 anos de idade, leucoderma, brasileira natural de São Paulo, apresentou-se na clínica de especialização em Estomatologia da Universidade Metropolitana de Santos (Unimes) com queixa de ardência na língua e mucosas bucais, com duração de aproximadamente 1 ano. Durante a anamnese pudemos avaliar que seu estado emocional era compatível com ansiedade e foi relatada preocupação em relação à natureza de seu problema. Nos antecedentes mórbidos referiu ter contraído hepatite há cerca de 16 anos, portadora de talassemia controlada e história de mioma. Negou tabagismo e etilismo. No exame físico geral a mesma apresentou pressão arterial de 170/90 mmHg., pulso de 90 bpm, eupnéica (freqüência respiratória dentro da normalidade: 16 respirações por minuto), e sem alterações de tegumento em membros superiores.
No exame físico regional extrabucal a paciente não apresentou qualquer alteração significativa, a não ser pelo fácies preocupante. Frente ao exame intrabucal pudemos encontrar em mucosa jugal direita e esquerda placas brancas estriadas intercruzantes (estrias de Wickham) com presença de halo eritematoso, estas se estendiam desde a região de trígono retro-molar até o sítio retrocomissural limitadas inferiormente pelo fundo de sulco e superiormente pela papila parotídea (figura 1). Em soalho bucal foram observadas placas brancas similares, que acometiam a porção póstero-anterior esquerda (figura 2). Em língua também foram encontradas discretas placas em borda lateral direita (Figura 3). Em todas as alterações descritas havia sintoma de ardor ou queimação, que eram agravados frente à substâncias cítricas, ácidas e picantes.

Diagnóstico

Tendo em vista os aspectos clínicos característicos, o diagnóstico clínico foi de líquen plano reticular, este confirmado pelo anátomo-patológico obtido através da biópsia incisional em mucosa jugal no local de maior manifestação clínica da lesão, abrangendo área clinicamente sadia e placa branca estriada.

Conduta terapêutica

A orientação para afastar-se de agentes irritantes de mucosa é fundamental para que não haja maior prejuízo ou exacerbação dos sintomas indesejados, substâncias alcoólicas (bebidas e bochechos), sucos cítricos e temperos devem ser evitados (Sonis; Fazio & Fang, 1996). A tranqüilização da paciente é importante para que seja excluída a existência de doenças malignas, pois o incremento da ansiedade e estresse psicológico serve para o agravamento e ocorrência de recidivas. Muitas vezes o apoio por um psiquiatra ou psicólogo é indicado.
De acordo com a revisão de literatura a droga de escolha para doenças autoimune pertence ao grupo dos corticosteróides, estes podem ser ministrados sistemicamente, ou de uso tópico, ou concomitantemente. Para o caso relatado foi eleita a terapia tópica, tendo em vista que as lesões do líquen plano sitiavam apenas a cavidade bucal, portanto, de envolvimento mucoso exclusivamente. Optamos pelo elixir de betametasona, com enxágües de 5ml por pelo menos 1 minuto, 4 vezes ao dia durante 14 dias. Após o período prescrito a paciente retornou com significativa melhora, tanto no sintoma quanto na manifestação clínica, havendo remissão total das lesões (figuras 4 e 5). A paciente não apresentou qualquer reação adversa.
O controle deve ser instituído, em um primeiro momento quinzenal, para posteriormente mensal, bimestral e assim por diante, dependendo da cada caso e condições emocionais do paciente.

Conclusões

O presente trabalho permitiu concluir que:

· O líquen plano apresenta um componente psicológico significativo, o seu reconhecimento durante a anamnese é fundamental para a suspeita diagnóstica e auxilio no tratamento.
· O elixir de betametasona pode ser indicado como terapia tópica para o líquen plano, sendo outra opção no arsenal terapêutico.
· Para manifestações clínicas graves, recidivantes, ou fracasso na terapia tópica, deve ser instituído a córticoterapia sistêmica para o líquen plano. Associação com antimicóticos são indicados para terapia a longo prazo.

Publicado: Revista da APCD de São Caetano do Sul - Espelho Clínico - Ano VIII, Nº44, p. 11-13, Jun 2004.
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Lesão por Agente Químico: ÁLCOOL

2006-03-21T19:31:00.000-03:00

Autores

Caetano Baptista Neto
Haroldo Arid Soares
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Introdução

O presente artigo relata as conseqüências em mucosas da automedicação tópica pelo paciente em aliviar a dor de dente. Hoje é grande a quantidade de substâncias utilizadas para estes propósitos, como bochechos com pinga, whisky, álcool, fenol, ácido de bateria, peróxido de hidrogênio, formol, e até gasolina (Laskaris, 2000). Não obstante, a aplicação tópica de comprimidos de ácido acetilsalicílico (AAS) tem sido bastante citada na literatura, ocasionando lesões na mucosa adjacente. Abordaremos neste relato de caso o uso inadvertido de bochechos com álcool doméstico a 98º GL.

Revisão da Literatura & Discussão

Normalmente o álcool é utilizado em produtos tópicos com finalidade terapêutica, como ocorre com os colutórios para bochechos bucais. Possui ação antiséptica no controle dos microorganismos, como também serve de solvente para os demais princípios ativos das substâncias (Sissons et al., 1996). Talvez pelo uso remoto do álcool como agente antiséptico, algumas pessoas acreditam na ação benéfica no tratamento de afecções bucais, e ainda em altas concentrações, ou seja, uso puro. Segundo Kuyama & Yamamoto (1997) o álcool, mesmo que em baixas doses encontrados em produtos para enxágües bucais, apresenta propriedade irritativa em mucosas.

De acordo com Bolanowski et al. (2001) a agressão tecidual geralmente se dá por substâncias ácidas ou básicas (cáusticas) que em contato com a região promove desidratação celular, perda epitelial com exposição ou não do tecido conjuntivo, dependendo da concentração e tempo de exposição das mucosas frente ao agente agressor, no caso o álcool. Em produtos industrializados ou caseiros a concentração não deve ultrapassar 10%, caso contrário, segundo o autor, pois abaixo deste valor não há importantes queixas. Quando ocorre perda do epitélio sem exposição do tecido conjuntivo, denominamos de erosão, já com exposição, úlcera. Quanto maior for a profundidade da lesão, maior será o sintoma de ardência. A solução cáustica pode promover, além de úlceras e erosões, quadros de gengivites e petéquias, mesmo em concentrações de 25% em enxaguatórios (Moghadam et al., 1999).

O órgão dental também pode sofrer modificações frente à exposição do álcool, como a desmineralização do esmalte, bem como alterar a dureza de alguns materiais restauradores (Gürgan et al, 1997; Penugonda et al., 1994).

Na tentativa de reparação há um aumento de neutrófilos, conjuntamente à formação de rede de fibrina. Clinicamente observa-se uma área erodida com membrana justaposta, facilmente destacável com uma gaze. O aspecto avermelhado se dá pela erosão presente e dilatação vascular periférica. Um tecido de granulação é formado às margens da úlcera ou erosão, conferindo uma regeneração centrípeta do tecido lesado (Sciubba & Regezi, 2000).

Diagnóstico

O diagnóstico é eminentemente clínico, sendo alicerçado pela história de uso do produto e o surgimento da lesão e o aspecto clínico característico de tecido necrótico facilmente destacado recobrindo área eritematosa. O exame anátomo-patológico não apresenta resultado nosológico, mas descritivo, demonstrando a presença abundante de neutrófilos, arteríolas dilatadas, rede de fibrina, bem como os quesitos de processo inflamatório.

Tratamento

O tratamento da erosão ou ulceração aguda pode ser expectante, quando os sintomas são brandos, ou para casos em que a ardência é intensa, pode ser ministrada a corticoterapia tópica para alívio sintomático e favorecer a reparação tecidual (Sciubba & Regezi, 2000).

Caso Clínico

Paciente N.G.O. do sexo feminino, 16 anos de idade, leucoderma, estudante, em bom estado geral, apresentou-se na clínica de triagem da Universidade Metropolitana de Santos – Unimes com queixa de dor de dente e ardência bucal.

Na anamnese a paciente relatou ter feito bochechos com álcool a 98° GL várias vezes ao dia durante 3 dias na tentativa desesperada de aliviar a dor de dente. No exame físico regional intrabucal foi observada lesão cariosa extensa e profunda no elemento dental 16, este foi radiografado e constatado envolvimento pulpar com indicação para terapia endodôntica. As mucosas gengivais superiores apresentavam-se erodidas e recobertas por uma membrana branca facilmente destacável frente à raspagem com gaze ou espátula. Esta manobra de semiotécnica promovia na região desconforto e sangramento, o que sugere exposição de tecido conjuntivo. A alteração também foi encontrada no fundo de sulco superior do mesmo lado, onde esta se estendia por toda a mucosa jugal direita com sinais de desidratação tecidual (Figura 1). No palato duro na porção anterior e gengiva inserida, logo atrás dos incisivos centrais, havia úlceras e erosão tecidual (Figura 2). A borda lateral direita da língua também foi acometida através da presença de necrose das papilas gustativas.

O tratamento proposto, tendo em vista a sintomatologia dolorosa, foi a corticoterapia com dexametasona de uso tópico através de enxágües com freqüência de 4 vezes ao dia durante 5 dias. Foram sugeridas alteração na dieta, evitando alimentos ácidos, temperos picantes ou apimentados, sucos cítricos, e abandono do uso de colutórios que contenham álcool até segunda instrução.

Referências

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8. Regezi JA, Sciubba JJ. Patologia Bucal: Correlações clínicopatológicas. Ed. Guanabara Koogan, 3ª edição, 2000.

9. Sissons CH, Wong L, Cutress TW. Inhibition by Ethanol jof the Growth of biofilm and dispersed Microcosm Dental Plaques. Archs Oral Biol 1996;41:27-34.

Publicado: Revista da APCD de São Caetano do Sul - Espelho Clínico - Ano VIII, Nº47, p. 12-13, Dez 2004.

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Rânula: relato de caso

2006-03-21T18:59:00.000-03:00

AUTORES

Caetano Baptista Neto
Haroldo Arid Soares
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Introdução

Dentre várias doenças que acometem as glândulas salivares, como as neoplásicas, metabólicas, autoimunes, infecciosas, e outras, destacamos neste trabalho àquela que leva ao extravasamento de muco (saliva) para os tecidos mucosos no soalho bucal.

As complicações decorrentes da rânula compreendem em desconforto para o paciente, aumento da região submandibular, perda da simetria facial, prejuízo na alimentação, bem como interferência na fonação. Outras enfermidades podem mimetizar as condições citadas, confundindo o diagnóstico clínico, para evitar tal situação o exame clínico fornece dados suficientes para o reconhecimento da patologia tendo como base a história, evolução clínica e manobras de semiotécnica pertinentes.

Para o tratamento desta enfermidade há algumas técnicas propostas, no entanto, buscamos àquela que apresenta relativa facilidade para sua execução, menor tempo operatório, probabilidade de recidiva baixa, invasibilidade reduzida e preservação máxima de estruturas anatômicas.

No intuito de ilustrar a terapia referida apresentamos o caso clínico da técnica da marsupialização.

Revisão da literatura & Discussão

Conceito

O termo rânula advém de rã, mostrando semelhança entre a lesão e o ventre translúcido de uma rã (Regezi & Sciubba, 2000). O aumento de volume encontrado no soalho bucal se origina a partir do extravasamento de mucina da própria glândula sublingual, assim como oriundo do ducto submandibular ou até de glândulas salivares menores (Neville et al. 1998).

Neville et al. (1998) definem a rânula como sendo uma mucocele que ocorre somente em soalho bucal, caracterizando um fenômeno de extravasamento ou retenção de muco.

Zegarelli, Kutcher e Hyman (1974) consideraram a rânula como sendo um cisto verdadeiro, formado pela retenção de saliva no interior do ducto das glândulas submandibulares e sublinguais, levando assim a um aumento de volume local.

Para Tomasi (2002) o conceito seria mais abrangente, considerando qualquer lesão que venha ganhar o soalho bucal, seja ela uma mucocele ou qualquer fenômeno de retenção de muco, como sendo uma rânula. Na maioria dos casos, segundo o autor, tal fenômeno ocorre com mais freqüência em glândulas sublinguais.

Etiologia

A etiologia da rânula pode variar desde a obliteração do ducto da glândula, como um sialolito, até um trauma na região, seja acidental ou iatrogênica (Regezi & Sciubba, 2000). Em alguns casos não se consegue reconhecer o agente etiológico, seja pela falta de atenção do paciente em relacionar um trauma com a lesão presente ou até pelo desconhecimento da etiologia. Saheeb (2001) relatou um caso sobre a ocorrência de uma rânula em um bebê de 1 semana de caráter congênito, onde inexistia os fatores etiológicos clássicos, como o trauma. Não obstante, Amin & Bailey (2001) relataram 2 casos de atresia congênita do ducto submandibular, também em pacientes pediátricos, onde houve falha na canalização ductal. Tais relatos sugerem que rânulas em pacientes pediátricos merecem uma atenção mais detalhada na sua etiologia, pois podem ser ocasionadas por mal formação de ductos, tornando-os atrésicos.

Uma complicação tida como rara é a rânula mergulhante (cervical). Consiste na disseminação do conteúdo mucóide extravasado pela glândula sublingual para tecidos mais profundos, muitas vezes dissecando o músculo milo-hióide (Ichimura, Ohta & Tayama, 1996). Esta situação acarreta para o indivíduo extremo desconforto, dificuldade na fonação, deglutição, respiração (esta com risco de asfixia), dentre outras. O extravasamento pode percorrer os tecidos e se alojar no mediastino, complicando o prognóstico do paciente.

Diagnóstico

Para se chegar ao diagnóstico, é de suma importância a observação clínica, ou seja, a manifestação clínica consiste em aumento de volume do soalho bucal, de consistência branda (sugerindo líqüido) e podendo variar a coloração, de rósea a azulada. Há outras lesões com manifestações clínicas semelhantes, portanto é fundamental estabelecer o diagnóstico diferencial entre cisto dermóide, carcinoma mucoepidermóide, cisto sebáceo, entre outras (Regezi & Sciubba, 2000). O profissional deve atentar para a anamnese, pois na queixa principal o paciente costuma relatar incômodo ou dor na região sublingual e dificuldade para falar e deglutir. Em alguns casos pode haver sintomatologia infecciosa decorrente de contaminação por bactérias da flora bucal, como presença de dor, aumento da temperatura no local, estado febril, secreção esbranquiçada no soalho bucal, etc.

Tratamento

O tratamento para a rânula envolve algumas técnicas cirúrgicas que variam desde conservadoras até radicais. As conservadoras mantêm a glândula acometida sem intervenção cruenta, já as radicais consistem na remoção total da glândula. Entre as extremidades há a mais praticada para esses casos.

Para ilustrar a técnica conservadora destacamos o trabalho de Delbem et al. (2001), cuja abordagem terapêutica adotou a técnica da micromarsupialização. Nesta, os autores suturam a lesão íntegra para desencadear uma resposta fisiológica de formação de várias fístulas induzidas, as quais favorecem a saída de saliva do interior da lesão para a cavidade bucal. As recidivas ainda são questionáveis

A marsupialização ou operação de Partsch, considerada uma técnica mediana em relação à invasão dos tecidos, consiste na confecção de um pertúito para extravasamento do conteúdo da rânula (saliva), para tal, faz-se necessária a criação de uma abertura na superfície da lesão para posteriormente suturar o epitélio da rânula com o tecido mucoso que a reveste, circundando-a. No final, obtém-se um orifício de margens suturadas de diâmetro maior que o ducto, mas que com o tempo irá regredir e tornar-se discreto (Peterson et al., 2000). Tal técnica é aplicada com envolvimento das glândulas salivares maiores (submandibular e sublingual) ou seus ductos.

No estudo comparativo de Yoshimura et al. (1995) foram realizadas 3 técnicas cirúrgicas para tratamento de rânula: exérese apenas da rânula, marsupialização, remoção da rânula e a glândula sublingual conjuntamente. Os resultados foram, respectivamente, 25%, 36,4% e 0% de recorrência. Portanto, o melhor resultado para evitar recidivas é a remoção da rânula com a glândula sublingual, quando esta estiver envolvida. A técnica radical, a que promove a exérese da glândula é também ideal para envolvimento de glândulas salivares menores.

Dentre as várias técnicas relatadas, acreditamos que a marsupialização atende às necessidades terapêuticas, são elas: extravasar o conteúdo mucóide diminuindo o edema e sintomas; criar um pertúito fisiológico que permite a drenagem espontânea da rânula, onde a probabilidade de recidiva não representa um significado relevante frente às outras técnicas; preserva a glândula acometida sem que haja a necessidade de extirpa-la; expõe o indivíduo a menor trauma cirúrgico; facilita a recuperação pós-operatória; entre outras vantagens. Já para casos em que haja recidiva, é indicada a terapia mais radical, como a remoção da rânula e a glândula em questão. Na realidade todas as técnicas são eficazes, o que dita a conduta terapêutica é o bom senso.

Caso clínico

Paciente R. N. G., do sexo feminino, 21 anos de idade, leucoderma, compareceu na clínica de Especialização da Unimes com queixa de “incômodo em baixo da língua” há cerca de 1 ano. A pressão arterial aferida foi de 120/70 mmHg (dentro dos padrões de normalidade), peso de aproximadamente 40 Kg e 1,53 m de altura. A mesma referiu dificuldade na fala e deglutição. Nega etilismo e tabagismo.

No exame extrabucal foram encontrados linfonodos palpáveis em cadeia submandibular direita, medindo aproximadamente 1 cm de diâmetro, liso, móvel e indolor à palpação. No exame intrabucal notou-se a presença de aumento de volume em todo soalho bucal com deslocamento superior da língua, onde na região central havia uma bolha de consistência branda à palpação, coloração arroxeada (sugestiva de lesão superficial), indolor, medindo aproximadamente 2 cm de diâmetro (Figura 1).

A intenção do procedimento cirúrgico é de formar uma comunicação entre o meio bucal e o interior da rânula, no entanto, é necessário o aumento do diâmetro deste canal, para tal, é ministrada a anestesia infiltrativa no local, em seguida faz-se uma incisão superficial para expor o tecido que recobre a rânula para que seja possível a divulsão dos tecidos. Na Figura 2 os tecidos que recobrem o soalho bucal (A) e a rânula (B) são apreendidos para serem suturados entre si no intuito de formar um círculo, onde suas bordas são suturadas proporcionando um orifício maior que o original. Com o passar do tempo ocorre a cicatrização dos tecidos suturados e regressão do volume da rânula e diminuição do diâmetro do orifício, voltando assim à normalidade (Figura 3).

Conclusões

O presente trabalho permitiu concluir que:

· O diagnóstico é alicerçado principalmente pela história e evolução clínica peculiar a patologia em questão, juntamente com as características clínicas do exame físico regional extra e intrabucal.

· O tratamento indicado é a marsupialização, por ser um procedimento seguro para o indivíduo; conservador, por não remover a glândula; por apresentar baixo grau de recidiva e ser pouco traumático.

Referências

1. Amin MA, Bailey BM. Congenital atresia of the orifice of the submandibular duct: a report of 2 cases and review. Br J Oral Maxillofac Surg 2001, Dec; 39(6):480-2.

2. Delbem, ACB; Cunha, RF; Vieira, AEM; Ribeiro, LLG. Tratamento de fenômenos de retenção salivar em crianças pela técnica da micromarsupialização. Rev Assoc Paul Cir Dent 2001, Jan-Fev; 55(1):54-4.

3. Ichimura K, Ohta Y, Tayama N. Surgical management of the plunging ranula: a review of seven cases. J Laryngol Otol 1996, Jun; 110(6):554-6.

4. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral & Maxilofacial. Ed. Guanabara Koogan, 1998.

5. Peterson, LJ; Ellis, E; Hupp, JR; Tucker, MR. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. Ed Guanabara Koogan, 3ª edição, 2000.

6. Regezi JA, Sciubba JJ. Patologia Bucal: correlações clinicopatológicas. Ed. Guanabara Koogan, 3ª ed., 2000.

7. Saheeb BD. Recurrent congenital bilateral ranula: a case report. SADJ 2001, Aug; 56(8):366-8.

8. Tomasi, AF. Diagnóstico em Patologia Bucal. Ed Pancast, 3ª ed, 2002.

9. Zegarelli, EV et al. Diagnóstico em patologia Oral.Barcelona: Salvat, 1977.

10. Zegarelli EV, Kutscher AH, Hyman GA. Diagnóstico em patologia oral. Barcelona, Salvat, 1974.

11. Yoshimura Y, Obara S, Kondoh T, Naitoh S. A comparison of three methods used for treatment of ranula. J Oral Maxillofac Surg 1995, Mar; 53(3):280-2

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Publicação: Revista da APCD de São Caetano do Sul - Espelho Clínico - Ano VIII, Nº46, p. 7-9, Out 2004.

EXAME CLÍNICO: Anamnese

2006-03-19T13:22:00.000-03:00

Autor:

Caetano Baptista Neto
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O exame clínico do paciente consiste na obtenção de dados que contribuem para o diagnóstico e conduta clíncia de uma doença, tanto para a medicina quanto para as afecções de caráter odontológico. A semiologia é uma disciplina que busca os sinais e sintomas de enfermidades que possam acometer um indivíduo, na realidade cada especialidade enfoca com maior profundidade a melhor forma de obter tais dados, embora a semiologia pura possua uma metodologia básica de interesse à todas as especialidades.
Figura 1. Seqüência de Elaboração do Diagnóstico e Conduta ClínicaPara chegarmos ao diagnóstico de uma doença, bem como a conduta clínica adequada, é importante que se siga uma seqüência de eventos clínicos. Recordando as memoráveis aulas de semiologia proferidas pelo Prof. Haroldo Arid Soares, tal seqüência pode ser resumida pelo esquema abaixo (Figura1). Esta seqüência é válida para qualquer doença a ser estudada.

Ex Clínico (Anamnese+Ex Físico) -> Hipótese de Diag -> Ex Compl -> Diagn -> Prog -> Plano de Trat -> Preservação

Todo o processo de diagnóstico e conduta clínica a ser tomada deve respeitar tal seqüência, pois é muito comum o aluno mais afoito se deixar levar pela ansiedade do paciente, quando este mostra os exames realizados, como radiograficos/hematológicos, sem ao menos ter sido examindado. Com isso pulam-se etapas importantes como a anamnese, exame físico e hipóteses de diagnóstico. Como é possível analisar exames sem ter visto previamente o problema (lesão) para que se possa comparar com outras alterações semelhantes à mesma patologia que está acometendo o enfermo? Seriam estes os exames corretos ou ideais para avaliação do problema? Nestes casos deve-se deixar de lado os exames que o pacinete prontamente ofertou e avisá-lo que haverá uma seqüência a ser seguida e no momento oportuno será analisado.

ANAMNESE

A anamnese é o primeiro tópico a ser executado quando nos defrontamos com o paciente. Portanto, deve-se dar a mesma importância para esta etapa quanto é dada para o exame do paciente, pois é neste momento que o profissional interage pela primeira vez com o paciente, é neste instante que se “quebra o gelo”, onde sentimos o nível sócio-cultural, o perfil emocional, permitindo assim uma melhor relação dentista-paciente, onde até o tipo de linguagem a ser adotada é relevantem, bem como se há alteração da fala, seja por distúrbios neurológicos (dislalias) ou articulares (disartrias). É através dela que obteremos as informações subjetivas necessárias para ficarmos a par da situação médica do paciente, identificação do problema em questão, e nos direcionará na realização da nossa conduta clínica. O termo aná significa trazer de volta e mnesis, memória, portanto, consiste em trazer de volta as lembranças dos fatos pertinentes à queixa do paciente.

Os ítens compreendidos na anamnese basicamente são:

· Identificação do paciente

Importante para o início da relação, onde os pacientes devem ser tratados pelo nome e não pela enfermidade, como: “sabe aquele paciente do abscesso, ou do câncer de língua, etc.” Devemos deixar a entrevista mais personalizada, tornando assim, a relação mais descontraída. Os ítens: sexo, idade, etnia (cor/raça), naturalidade, profissão ou atividade, são relevantes para elencar as doenças que mais afetam tais dados. O endereço do paciente e telefones para contato devem estar precisos e atualizados, pois ocorrem situações onde o paciente abandona o profissional, como acontece nas biópsias, após remover a lesão o paciente não retorna para receber o resultado, ou então existe medo por parte do enfermo para receber o diagnóstico de uma doença malígna, para estes casos é fundamental entrar em contato com familiares para receberem o resultado ou orientações específicas.

· Queixa Principal e Duração

Consiste na descrição do problema em questão, é o motivo da consulta, portanto deve ser objetivo e vir acompanhado de sua duração, horas, dias, meses ou anos. Costuma-se utilizar as palavras do paciente para descrever a queixa (caroço, bolinha, ferida, irritação...) e mesmo que não se lembre da duração, sugerimos alguns períodos de tempo para que ele tenha parâmetros aproximados.

· História da Doença atual (HDA)

Consiste na evolução da enfermidade, como toda história deve ter um começo, meio e fim. Qualquer produto ou medicamento utilizado pelo paciente relacionado com a queixa principal deve ser anotado, bem como sua posologia e possíveis efeitos. Caso o paciente não relate, deve ser indagado sobre como a lesão ou problema começou, discorrendo sobre os sintomas e sinais que por ventura possam ter existido até o momento da consulta e se houve envolvimento de outras regiões relacionadas com o problema.

· Antescedentes Mórbidos

O interesse é avaliar as doenças ocorridas, ou que ainda possua. Tais enfermidades são separadas didaticamente em gerais e as regionais.

Gerais

Costuma-se perguntar desde as doenças da infância (sarampo, varicela, parotidite epidêmica, rubéola, entre outras) até o presente momento da consulta. Todas as doenças referidas deverão ser anotadas para posterior interpretação, como diabetes, hipertensão, cardiopatias, pneumopatias, entre outras. Pode-se adicionar os medicamentos utilizados, bem como suas posologias.

Regionais

Compreendem casos de acometimento do complexo maxilo-madibular ou região de cabeça e pescoço, como: infecções, tumores, traumas, odontopatias, periodontites, gengivites, sangramento espontâneo ou provocado nas gengivas, halitose, motivo de exodontias, etc.

Antescedentes Familiais

Investigação sobre as condições de saúde dos ascendentes (pais / avós) que possam repercutir no paciente, história de câncer na família, diabetes, hipertensão, etc.

Hábitos e Vícios

Hábito é uma ação repetitiva, como escovação dental, uso de fio dental, enxágües, higiene corporal, palitar os dentes, atividades físicas, entre outras. Já o vício é uma ação repetitiva com dano ou prejuízo ao paciente, como o vício do uso do tabaco – tabagismo, álcool – etilismo, onicofagia (roer unha), mordiscar a mucosa jugal, morder objetos (desgaste dental ou trauma em mucosas), etc.

Observações

Este íten é reservado para qualquer informação adicional que não tenha sido abordado anteriormente ou para referir os medicamentos (quando vários) utilizados, ou até informações como uso de anti-concepcionais, suplementos vitamínicos, perfil psicológico do paciente, uso de próteses ou qualquer particularidade com elas, entre outras informações.

Não há uma fórmula definida para a anamnese perfeita a ser utilizada para todas as especialidades, o que há é um roteiro que serve de base para o acadêmico ou iniciante praticar uma seqüência lógica e didática percorrendo os dados mais relevantes que contribuirão para o diagnóstico e que favoreça a conduta clínica. Com o tempo cada profissional fará sua anamnese personalizada, dando enfoque a sua especialidade, aprofundando e direcionando as perguntas de acordo com o problema a ser solucionado.

Publicado: Revista da APCD de São Caetano do Sul - Espelho Clínico - Ano IX, Nº50, p. 10-11, Jun 2005.
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HEMOGRAMA: Considerações em Odontologia

2006-03-18T17:09:00.000-03:00

AUTOR:

Caetano Baptista Neto
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O hemograma é um exame complementar que auxilia tanto no diagnóstico de doenças sistêmicas e locais, quanto permite avaliar as condições gerais do paciente para a realização de um procedimento odontológico. Embora seja inespecífico o hemograma pode apresentar alterações que, quando somadas a outros dados clínicos e exames complementares, permite que o cirurgião dentista avente hipóteses diagnósticas sobre patologias ou avalie o grau de risco para determinados procedimentos cirúrgicos ou medicamentosos.
A interpretação do exame requer conhecimento prévio sobre as áreas básicas, como fisiologia, histologia, bioquímica, patologia, entre outras que, direta e indiretamente, influenciam no momento de análise laboratorial do paciente. Seria muita pretensão abordar este tema achando que neste espaço resolveríamos os nossos problemas interpretativos. O objetivo é trazer conceitos básicos do assunto para que estes contribuam para o atendimento clínico quando houver tal exame para analisar ou solicitar.
Para facilitar e tornar didática a abordagem do exame é conveniente dividi-lo em três partes: série vermelha, série branca e plaquetas. A primeira fornece dados referentes ao número e qualidade das hemáceas, concentração de hemoglobina e hematócrito. A segunda parte versa sobre a quantidade e qualidade de glóbulos brancos (totais e específicos). A última parte do exame apresenta a quantidade de plaquetas (trombócitos). Não basta comparar os valores obtidos pelo paciente e comparar com os valores de referência, isto geralmente é feito pelo próprio paciente. Os valores de referências estão descritos na maioria dos exames laboratoriais, não sendo obrigatório decorá-los. O importante é saber o que significa cada alteração encontrada.
Quando o sangue é centrifugado seus elementos figurados são distribuídos em 3 fases: os eritrócitos são depositados na porção inferior do tubo, os leucócitos e plaquetas ocupam a porção intermediária e o plasma situa-se logo acima (Figura 1).

1. Série Vermelha

As hemáceas são bicôncavas, anucleadas quando maduras e apresentam em sua superfície a proteína responsável pelo transporte de O2 para os tecidos (Figura 2).

a. Eritrócitos: corresponde ao número de hemáceas (glóbulos vermelhos) por milímetro cúbico. O aumento de eritrócitos denomina-se eritrocitose (policitemia) e está relacionado com a proliferação de células pela medula óssea. Tal fenômeno ocorre quando necessitamos de oxigênio (hipóxia) como nas adaptações orgânicas frente às regiões altas (montanhosas), doenças pulmonares (DPOC), câncer de medula óssea, entre outras. Já a diminuição de eritrócitos (hemáceas) recebe o termo eritropenia, e esta é a única condição que podemos afirmar estar diante da anemia. A eritropenia pode se dar pela perda do volume de sangue (hemorragia), trauma, por exemplo; doenças mielodegenerativas (supressão da medula óssea); anemia aplásica; anemia hemolítica; entre outras.

b. Concentração de Hemoglonina: porcentual da proteína responsável pelo transporte de Oxigênio para os tecidos. Em baixas concentrações proporciona ao indivíduo a sintomatologia de hipóxia, como tonturas, fadiga, palidez, dificuldade na cicatrização e reparação tecidual, condizente com quadros de anemia.

c. Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM): média da concentração de hemoglobina em cada eritrócito. Expressada em porcentagem.

d. Volume Corpuscular Médio (VCM): volume médio de cada eritrócito. Quando acima da referência, macrocítica, quando menor, microcítica. Essas alterações estão relacionadas com o tipo de anemia.

e. Hematócrito (Htc): proporção entre a fração de eritrócitos encontrados na amostra e o volume total de sangue (Figura 1). Fornece a idéia de espaço em que os eritrócitos ocupam na amostra, se estes estiverem em menor quantidade, reflete em hematócrito baixo, ou se houver diminuição do volume dos mesmos (microcíticos) também reduz o valor do hematócrito. Portanto há duas formas de obter Htc baixo, número e volume dos eritrócitos reduzidos. Auxilia no diagnóstico da condição anêmica.
Os eritrócitos podem sofrer modificações na sua forma, conferindo às hemácias aspecto de esfera, foice, elíptica, em canoa, etc. A alteração de forma recebe o nome de poiquilocitose, que pode ser expressa no sistema de cruzes, como: +, ++, +++, respectivamente: leve, moderada e severa. Por outro lado pode haver também modificações no volume da hemácia, anisocitose, seguindo a simbologia das cruzes. Tais alterações, quando ocorrem, vêm expressas no exame.

Portanto, qualquer alteração na quantidade, forma, volume das hemácias e no percentual de hemoglobina, afeta oxigenação dos tecidos, o que leva ao comprometimento das funções celulares em processos patológicos e intervenções cirúrgicas de cunho odontológico.

2. Série Branca

É sabido que os glóbulos brancos são responsáveis pelo sistema de defesa do organismo, estão aumentados em processos infecciosos bacterianos e parasitários, em certas doenças autoimunes, destruição tecidual por doenças degenerativas, e estão diminuídos em casos de infecções virais. Para avaliar cada tipo de glóbulo branco é necessária a contagem diferencial de leucócitos, presente quando solicitamos o hemograma completo (Figura 3).

a. Leucócitos: fornece a quantidade total de glóbulos brancos. Geralmente está aumentado, leucocitose, em processos infecciosos agudos ou crônicos, reações alérgicas, leucemias, etc. Para cada situação há um tipo de leucócito aumentado, para tal, faz-se a contagem diferencial seguida abaixo.

b. Neutrófilos: são responsáveis pela fagocitose e estão aumentados, neutrofilia, nos processos infecciosos e inflamatórios.

c. Eosinófilos: estão aumentados, eosinofilia, em processos infecciosos (parasitas), doenças imunológicas e reações alérgicas ou de hipersensibilidade.

d. Basófilos: também aumentados, basofilia, em processos inflamatórios e imunológicos.

e. Linfócitos: atuam na resposta imunológica, quando aumentados, linfocitose, quando em carência, linfopenia. Nesta última há um comprometimento da imunidade do indivíduo, tornando-o susceptível à infecções oportunistas.

f. Monócitos: geralmente estão em grande número, monocitose, nos processos infecciosos crônicos ou em fase final das infecções, fazem a “limpeza” do que antes já foi o “campo de batalha”.
Na corrente circulatória é comum encontrarmos células maduras, quando observamos células jovens, sejam eritrócitos ou leucócitos, significa que há um processo agudo acontecendo, no caso de leucócitos jovens circulantes (mielócitos, pró-mielócitos, meta-mielócitos) estamos frente à infecções agudas, onde há necessidade de haver células de defesa disponível na corrente sangüínea, ou em enfermidades que acometem a medula óssea, tornando-a hiperfuncionante, como pode ocorrer na leucemia. Quando temos células jovens circulantes em número acima da referência, denominamos de desvio à esquerda, já a presença de células maduras, desvio à direita.

3. Plaquetas

Refere ao número de plaquetas (trombócitos) na amostra. Quando abaixo da referência, trombocitopenia. Ocorre em casos em que a produção das plaquetas está prejudicada, como em medicamentos, doenças da medula óssea (insuficiência mielóide), viroses, leucemias agudas, aumento do baço (esplenomegalia), aplasias da medula, quimioterapia, radioterapia, púrpuras trombocitopênicas imunológicas, entre outras. O processo de coagulação fica prejudicado, embora ainda haja resposta com número de plaquetas em até 90 000 por microlitro. Já quando ocorre aumento do número de plaquetas, trombocitose, há o risco para as tromboses, que são obstruções dos vasos sangüíneos em membros inferiores, isquemia cardíaca e cerebral.
Como vimos, o hemograma é indicado na avaliação do estado geral do indivíduo para procedimentos odontológicos; quando houver suspeita de infecções bacterianas ou virais; suspeita de anemia; fornecer dados para hipóteses diagnósticas de doenças malignas do sangue, autoimunes, entre outras; avaliar o possível decréscimo das plaquetas interferindo no fenômeno da coagulação; entre outras.

Publicado: Rev da APCD São Caetano do Sul - Espelho Clínico - Ano VIII, Nº47, p. 14-15, Dez 2004.
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PRESSÃO ARTERIAL: Conceito & Técnica

2006-02-25T12:55:00.000-03:00

Autor:

Caetano Baptista Neto
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Hoje em dia é comum atendermos pacientes hipertensos que não sabem de sua condição, acreditando estarem em plena saúde. Por inúmeras vezes constatei casos em que no exame físico geral o paciente apresentou valores alarmantes da pressão arterial, que quando encaminhado ao médico foi constatada a hipertensão.
A pressão arterial (PA) é um dos sinais vitais, assim como a temperatura, respiração e pulso que, quando alterada, pode acarretar em complicações sistêmicas graves. Portanto, é fundamental que o profissional da área de saúde saiba mensurar e interpretar os valores pressóricos. Não obstante a técnica, o Cirurgião Dentista deve saber interpretar os dados colhidos, levando em conta a responsabilidade perante o paciente em saber intervir adequadamente e avaliar os riscos dos procedimentos odontológicos a serem realizados, bem como encaminhá-lo em casos onde a PA esteja descontrolada.
Segundo o dicionário Aurélio (2000), o termo aferir é o que melhor define a avaliação da PA é, pois expressa a idéia de “conferir (pesos, medidas, etc) com respectivos padrões”, diferentemente de mensurar / medir que significa apenas determinar a medida, sem que haja uma interpretação ou comparação com padrões.
O conceito de PA consiste na força em que o sangue exerce nas paredes internas dos vasos sangüíneos. A pressão arterial depende de vários fatores, a saber: volume de sangue impulsionado para a corrente circulatória em um determinado tempo (débito cardíaco); volume total de sangue circulante (volemia); integridade dos vasos (resistência periférica); viscosidade sangüínea; agentes químicos e hormonais; sistema nervoso; elasticidade dos vasos; calibre dos vasos; emocional; entre outros. Qualquer dano nesses fatores pode alterar a pressão arterial.

O Esfigmomanômetro

O aparelho de pressão (esfigmomanômetro) é composto pelas seguintes partes: manguito (A), pêra de borracha (B), válvula (C) e o manômetro tipo aneróide (D) (Figura 1). Há diversos tamanhos de manguito para atender crianças, adultos e obesos.

O esfigmomanômetro deve ser calibrado pelo menos 1 vez ao ano para que haja mínima precisão aceitável.

Consultando a literatura sobre o assunto, foi observada apenas uma técnica devidamente registrada, a chamada palpatória. Portanto, não há uma variedade a escolher, mas sim apenas um método adequado que, por vezes, alguns profissionais (médicos / dentistas / farmacêuticos / enfermeiras / fisioterapeutas / entre outros) insistem em variar, fugindo da forma clássica literária, isto se deve pela suposta experiência profissional. Será enfocada neste artigo a técnica mais aceita e encontrada na maioria da literatura médica/odontológica.

Condição para a realização da técnica

Para medir a PA é necessário que o paciente esteja em repouso, ou seja, o indivíduo não deve ter participado de qualquer atividade física, como subir escadas, caminhar ou se esforçar. É importante o descanso de pelo menos 5 minutos antes de medir a PA para que não haja distorções significativas nos valores.
A posição sentada é a mais utilizada para a técnica em consultório odontológico. O braço direito deve ser tomado para o exame, tendo em vista que há pequena diferença de pressão entre este braço e o esquerdo.
Não se deve repetir o procedimento mais do que 3 vezes, pois favorece resultados dúbios.
A técnica será didaticamente dividida em 2 etapas:

Pressão Sistólica Estimada

Conceito

Nesta primeira etapa faz-se uma prévia, estimativa, do valor da PA Sistólica, sem ainda auscultar. É nesta fase que se tem uma idéia em até que valor se deve inflar o manguito, sem que se ultrapasse ou fique aquém da PA Sistólica real do paciente. Caso o profissional infle o manguito de forma insuficiente (aquém), o mesmo não conseguirá posteriormente auscultar a pressão sistólica de um paciente hipertenso, por exemplo, pois a manobra foi aquém da pressão Sistólica real do paciente, exemplificando: se o ponteiro for aleatoriamente até 150mmHg e a pressão Sistólica real for de 170mmHg, não será possível detectá-la. Neste caso o profissional mais desavisado tende a repetir várias vezes a insuflação até que se chegue a um valor perceptível à auscultação, tal “método” é baseado por tentativas, o que não é recomendado. Ou ocorre outra situação, o profissional insufla o manguito em valores bem acima do que seria a pressão sistólica real do paciente causando, além do desconforto no braço (“formigamento”), compressão excessiva da artéria em questão alterando o resultado. Para evitar esse problema devemos utilizar a técnica descrita a seguir.

Técnica para determinar a Pressão Sistólica Estimada

Com o manguito corretamente em posição, ou seja, justo no braço do paciente, cerca de 2cm acima da linha que divide o braço do antebraço, e com o cotovelo na altura próxima ao coração (Figura 2A), palpa-se a artéria radial sentindo o pulso (Figura 2B). Em seguida insufla-se o manguito vagarosamente até que não se perceba mais os batimentos. Neste momento, em que não se sente mais as pulsações na artéria radial, verifica-se qual o valor em que o ponteiro registrou no momento da perda do pulso, este valor é a PA Sistólica estimada (provável).

2. Auscultação dos sons (ruídos de Korotkoff)

Conceito

A auscultação se dá pela desinsuflação do manguito o qual libera a artéria colabada, permitindo assim, ouvir os batimentos, ou seja, os ruídos.
Ao liberar a válvula após ter o manguito sido insuflado até o valor da P Sistólica estimada, a pressão arterial torna-se maior que a pressão do manguito, ocasionando o início dos batimentos audíveis – Pressão Sistólica real. A partir deste ponto o som dos batimentos ganha força até culminar para o seu desaparecimento ou abafamento – Pressão Diastólica.

Técnica para auscultação

Com a PA Sistólica estimada determinada, coloca-se o diafragma do estetoscópio na artéria braquial logo abaixo do manguito, e não por baixo dele (Figura 3A). Insufla-se até 30mmHg acima da PA Sistólica estimada, no exemplo: 100mmHg (P Sistólica estimada) + 30mmHg (adicional) = 130mmHg (Figura 3B), é até neste último valor que devemos insuflar. A partir desse momento, desinsufle vagarosamente e atente para o primeiro ruído, este valor é a P Sistólica real e quando não se puder auscultar mais o ruído, é a PA Diastólica.

Durante a determinação da PA Diastólica é aconselhável esperar o manguito desinsuflar por completo, pois há casos em que ocorre um intervalo de silêncio após ter auscultado a P Sistólica, tal fenômeno é conhecido como Hiato auscultatório, e a retomada dos ruídos para determinação da P Diastólica pode se dar após o referido intervalo.
O treinamento da técnica relatada neste artigo é condição sine qua non para acurar os sentidos na adequada determinação da Pressão Arterial.
Na próxima edição abordaremos a hipertansão, enfocando a interpretação dos valores pressóricos, os riscos, condutas e o atendimento dos pacientes hipertensos.

Valores de Referência

Após ter mensurado a pressão arterial compara-se os achados com os valores tidos como normais. Qualquer alteração merece a atenção interpretativa e orientação ao paciente. Segundo a American Heart Association (AHA) são considerados os seguintes valores:

Publicado: Revista da APCD de São Caetano do Sul - Espelho Clínico - Ano VIII, Nº45, p. 10-11, Ago 2004.

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